基于Urban教授的理念下颌后牙区牙槽 [复制链接]

IstvanUrban教授是世界著名的骨增量及口腔种植大师，其撰写《VerticalandHorizontalRidgeAugmentation》（中文名：垂直向和水平向牙槽嵴骨增量）由德国精萃出版社推出后一直高居畅销榜首。我有幸能读到这本书的英文版，并通过查阅他发表的一些文献，对他的理念与技术有了更深的认识，受益匪浅。年1月5日-15日，我也非常荣幸能全程参与《口腔种植读书会》主办的中欧游学班，与国内许多专家一起到布达佩斯参加IstvanUrban教授最精华的课程AdvancedBoneandSoftTissueRegenerationinImplantDentistry口腔种植治疗中骨与软组织再生高级培训，并在游学过程中与大家进行广泛的交流，这是一个非常好的学习模式，让我非常期待。应崔广博士的邀请，基于IstvanUrban教授的理念与文献回顾，向大家介绍下颌后牙区牙槽嵴垂直及水平骨增量的关键技术。

关键点1：软组织瓣的设计

软组织管理是下颌后牙区手术的关键。在缺损区植骨后需要在多个方向上减张，软组织瓣的设计要保证最初的无张力关闭。一般而言，小的组织瓣很难控制，它会导致植骨材料和屏障膜的暴露。我们应应用“安全组织瓣”，它包括牙槽嵴和垂直向的松弛切口。软组织瓣设计的目标是要有足够的软组织适应骨增量后所增加的空间。使用15号刀片在牙槽嵴中线切开，这是典型的角化龈切口，然后翻全厚瓣。牙槽嵴切口向远中延伸到磨牙后垫的2mm范围内。做为手术入路，可以选择远中倾斜的垂直向切口，朝向下颌牙槽突的冠方在近中颊侧距离手术区域至少一个牙位（最好是两个牙位）做垂直切口。在缺损部位最远中位置的近中舌侧线角做3～4mm的短切口。切开后，用骨膜剥离器翻全厚瓣，翻瓣区域超过膜龈联合（MGJ），至少超过骨缺损区域5mm。舌侧组织瓣翻到下颌舌骨线，这个部位是下颌舌骨肌纤维附丽的位置（图1）。

图1在重度萎缩的下颌后牙区翻安全组织瓣，在磨牙后垫处轻柔翻起组织瓣

关键点2：受区的准备

使用工具清除暴露的骨组织上所有软组织残留。受区的骨床要用小的圆钻制备多个去骨皮质的螺丝孔（图2）。如果医生准备用帐篷钉精确定位想要的垂直向位置，这个时候就应该使用特殊设计的钛帐篷钉。单颗牙缺损区，没有必要放帐篷钉；对于两个牙位的长缺损，帐篷钉放在缺损的中央。

图2

关键点3：膜的塑形

选择大小合适的膜，修剪以后能覆盖所有的移植材料，边缘不要接触天然牙。特别是使用不可吸收膜的时候。膜要放置在至少2mm的邻近骨组织上。因为骨整合要求移植材料的稳定性，所以膜的固定是整个流程的重要一环。膜首先用钛钉或短的3mm钛螺丝在舌／腭侧至少在两个点固定膜（图3）。

图3屏障膜固定后的唇侧面

关键点4：改良舌侧推进瓣

改良舌侧推进瓣基于下颌舌骨肌附的解剖考虑，以及对重要解剖结构的保护，例如舌神经、舌下动脉。舌侧有三个重要区域（例如：Ⅰ区，Ⅱ区，Ⅲ区）每个都要分别游离到位，如图4所示。Ⅰ区在磨牙后垫，舌神经在邻近区域走行。

需要保护舌神经，通过钝性分离获得活动度。Ⅱ区在磨牙区，这个区域内下颌舌骨线附着接近牙槽嵴。下颌舌骨肌在此区域没有折返。瓣的推进要钝性分离，保护重要解剖结构。Ⅲ区是前磨牙区，在下颌骨舌侧，骨膜的附着位置很深。如果前磨牙缺失，这个区域就变得很重要。因为这是医生最容易忽略推进组织瓣的区域，所以屏障膜膜在这个区域暴露的概率很大。IstvanUrban教授在尸体上的口腔分区随机对照试验中比较了改良舌侧推进瓣和传统的方法。用改进的方法组织瓣的推进量显著增加。

图4下颌舌骨肌在下颌骨体内侧的情形，以及Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区的分布。

关键点5：颊侧瓣的推进

骨膜切口不能提供足够的组织瓣弹性，如果做多个或单个的延伸切口，层次切得深一些，可能会导致神经和组织损伤，直接损害组织瓣的血供。因此，

IstvanUrban教授开发了“骨膜延展技术”做组织瓣的推进。

技术重点是：

（1）轻柔切开骨膜。

（2）注意保护颏神经。在严格意义的水平骨增量病例中，颏神经周围的骨膜切开不是必须的。但是多数病例中是要在这个区域做组织瓣推进的。IstvanUrban教授认为，少于5mm垂直向缺损的，切口大致在颏神经远中10mm，骨膜切口应该偏更冠方一些，在神经分支的上方，在向前牙方向约10mm绕回近中垂直切口。对于垂直向缺损更严重（大于5mm），切口要更向根方。使用刀片要小心，在神经周围要向回切，确保没有意外损伤。切口很表浅，医生要确认只切到骨膜，深层组织没有切口。（图5）

（3）切开“骨膜下神经束”以及分离弹力纤维。

（4）分离弹力纤维。

图5在颏神经分支的上方做骨膜的切开，注意只切开骨膜。

关键点6：组织瓣关闭

一旦屏障膜完全就位，应该松解组织瓣达到无张力的关闭。做骨膜的松弛切口连接两个垂直切口，直到获得充分的松解度。组织瓣要分两层缝合。第一层距离切口5mm做水平褥式缝合，然后做单纯的间断缝合关闭组织瓣边缘。通过这个操作，组织瓣边缘可以适度外翻，可以让5mm宽的颊侧和舌侧的内侧结缔组织层紧密接触。结缔组织层之间的紧密接触形成了防止屏障膜暴露的隔断层。（图6-7）

图6双层瓣关闭的横断面模式图。

图7

以上只是我阅读IstvanUrban教授书籍及文献的一点总结，错漏之处在所难免，希望对大家有所帮助，感谢精萃中国提供的图片支持，期待与大家一起在游学班里做更多的交流。

作者介绍

陈钢博士

主任医师，友睦种植中心主任

《口腔种植修复学》（第二版）主译

中国首位欧洲骨整合学会(EAO)认证专家

德国法兰克福大学口腔种植硕士临床导师

年获北京大学口腔医学院口腔颌面外科博士学位

年作为访问学者在日本岡山大学齿学部学习

年作为访问医生在德国图宾根大学种植中心学习

年起任广东省口腔种植专业委员会委员

年获得欧洲骨整合学会(EAO)认证的口腔种植专家

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