医院刘雪卢志山翻译整理
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本周共享一篇JOE九月增刊发表了《RegenerativeEndodonticsforAdultPatients》，通讯作者是美国哥伦比亚大学牙学院毛剑教授(Prof.JeremyJ.Mao)和中山大学光华口腔医学院凌均棨。JOE杂志上中国人发表的文章越来越多了。
大量的文献讲了年轻恒牙的牙髓再生治疗，但是牙髓再生的概念是否可以沿用到诊断为成年患者不可复性牙髓炎和/或牙髓坏死的恒牙？本文不仅总结了成熟恒牙再生方面的成果，而且阐述了成人牙髓再生治疗的策略和挑战。目前，医院内曾开展过年轻恒牙的牙髓再生治疗，但牙体牙髓科很少涉及，我们了解新的进展非常有必要。
摘要：牙髓病学的目标是保护牙齿。从一开始，牙髓治疗的目的就是用材料比如牙胶来封闭消*的根管。虽然牙髓治疗后可以保留住牙齿，但牙齿失去了活力，因此容易发生再感染和折断。美国牙髓病协会（AAE）在牙髓再生方面做了巨大的努力，制定和规范了牙髓再生的指南，使得儿童和青少年患有牙髓坏死或根尖周炎的年轻恒牙得以牙髓再生。美国牙科协会（ADA）在年也发布了一些针对儿童和青少年患有牙髓坏死的年轻恒牙进行牙髓再生操作或根尖血管再生的一些临床规范。AAE和ADA这些的倡议引发了大家对于牙髓和牙本质再生组织工程学的巨大兴趣。但是，牙髓再生的概念是否可以沿用到诊断为成年患者不可复性牙髓炎和/或牙髓坏死的恒牙？本文不仅总结了成熟恒牙再生方面的成果，而且阐述了成人牙髓再生治疗的策略和挑战。同时，本文进一步展示了几个临床病例，阐述了成人牙髓再生的生物学基础。本文解释了牙髓再生治疗常见的疑问，即由于成年患者中有大量需要进行牙髓治疗的患者，因此是否应在成年患者中应用和发展牙髓和/或牙本质再生治疗技术。
一、背景
（一）根管治疗的成功率和失败率
牙髓治疗兴起之后，其治疗方案是在根管内放入材料以封闭消*的根管。现代根管治疗的操作理念是根管消*、使用材料封闭经器械预备后的根管，从而使得可能导致微生物再感染的空间最小化。毫无疑问，目前的根管治疗在保留天然牙方面取得了成功。
与其他许多成功的治疗技术一样，现代根管治疗也有并发症。经根管治疗的牙齿易于发生再感染和折裂。最近美国的一项针对名非手术根管治疗的患牙的临床研究表明，根管治疗后3.9±0.6年，共有19.1%的失败率（见表1）。在英国，单纯依据术后根尖周透射阴影的失败率对初次根管治疗和根管再治疗分别为23.3%和25.3%（见表1）。在德国，对例根管治疗的3年回访数据表明失败率为15.7%（见表1）。一项来自日本的大样本研究表明-年间活髓牙失败率为17.2%±1.19%，死髓牙21.1%±1.05%，整体失败率为19.5%（见表1）。
表1提供的根管治疗成功率和失败率数据是从参考以前文献中的大样本研究而来，其中一些研究是基于世界许多地区的meta分析而来。尤其需注意的是，数据中失败的病例多来自全科医生，而非专科医生。由全科医师进行治疗的根管治疗成功率和失败率特别重要，因为在美国大约3/4的根管治疗是由全科医生完成的，由牙髓病专科医生治疗的病例仅占1/4，同时这种情况在全世界范围内可能会更高。在美国每年大约有万颗牙齿接受根管治疗，那么在世界范围内这一数值更大，因此两位数乃至个位数的失败率都意味着需要无数的时间来进行再治疗或者意味着无数的牙齿丧失，从而给患者和社会带来的巨大的社会经济负担。
根据从-年的63项研究的meta分析的重要结论之一就是在过去的40-50年根管治疗的成功率没有明显的改善。因此，有必要对目前牙髓病治疗的观念进行更新，而非单纯技术的提升，从而达到提高治疗成功率的目的，并进一步延长天然牙的寿命。
（二）现代根管治疗技术和牙髓再生的比较
虽然技术在进步，但目前根管治疗的理念仍是基于清除感染封闭根管，尽最大限度减少根管内间隙的存在，以减少细菌的定植。在牙髓再生治疗出现之前的几十年间，这一理念不断的在发展和完善。细菌菌落是纳米级的，而数字手术显微镜只能观察到微米级的结构；此外，存在于根尖或侧支内的细菌难以清除。因此目前公认的观点是根管预备和消*后存在某些细菌或细菌菌落残留。如果牙髓可以再生，储存在血管内的自然杀伤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞就可以引发机体固有免疫。通过牙胶充填根管从而消除残留纳米级的细菌和/或细菌菌落的间隙是一项可能达到目标的任务吗？在传统根管治疗后根管内的固有免疫就会丧失，但是牙髓再生治疗后根管内的固有免疫得以修复，从而提供了防御再感染的能力。此外，牙髓再生治疗的牙体组织比根管治疗后的牙齿具有更好的抗折性能（见表2）。
（三）美国牙髓病学会（AAE）的观点
美国牙髓病学会（AAE）阐述了如下观点：
“牙髓再生治疗是当今口腔医学最令人振奋的发展之一，而牙髓病医生处在这项前沿研究的第一线。牙髓再生治疗运用组织工程的概念，使根管恢复到健康状态，进而允许牙根及根周组织的继续发育。牙髓病医生所具有的牙髓生物学、牙外伤和组织工程学领域知识，可以用于发生牙髓坏死的年轻恒牙的牙髓再生治疗，通过牙髓再生治疗达到牙根持续发育、牙本质壁增厚和根尖闭合的目的。维持天然牙列的存在是牙髓病学治疗的最终目的，因而这些牙髓-牙本质复合体再生的研究对努力维持天然牙列具有重要的作用。”
AAE牙髓再生治疗的倡议促进了多种方法在牙髓感染的年轻恒牙牙髓再生中的应用。然而，AAE将牙髓再生治疗限于在未成熟的年轻恒牙中牙髓主动再生和牙根持续发育。接受根管治疗的患牙大多数是成人发育良好的恒牙。在美国，每年约有万颗牙齿接受根管治疗，主要是成人牙齿。因此，牙髓再生这一概念应该包含成人恒牙的牙髓和牙本质再生。大体上，在成人感染或者外伤的成熟恒牙中进行牙髓和/或牙本质再生有两种不同的策略：
（1）干细胞体外培养及移植。（2）细胞归巢，通过患者体内归巢细胞的某些分子来实现。
二、成人牙髓再生：临床病例
（一）病例报道：
本部分研究见ParyaniK,KimSG.Regenerativeendodontictreatmentofpermanentteethafter
