本期文章内容节选自《隐形矫正装置的使用方法》中第六章病例集第10节，本章作者为西村則彦NorihikoNISHIMURA（日本福医院）。
初诊时为25岁6个月的女性，主诉“前牙咬不动食物”来院治疗。覆盖+2.3mm，覆??-4.0mm，左右侧磨牙咬合关系均为安氏I类。上颌A.L.D为-9.6mm、下颌为-3.0mm。上颌牙弓狭窄，上下颌中线不一致，偏离2.0mm。从骨骼上看SNA80.9°、SNB80.3°、FMA41.1°呈高角面型。牙列分析U1-FH.3°、IMPA87.5°呈现标准数值（图1）。
治疗计划是上颌牙列侧方扩弓结合IPR以改善拥挤和开??为目的，使用隐形矫治器进行非拔牙治疗（图2）。
患者按照本院的规程佩戴、更换隐形矫治器并使用隐形矫治器咬胶。另外，每次来院时，患者本人都需要填写使用情况报告，医生需确认记录内容是否恰当并对患者进行指导。使用隐形矫治器数量27副+追加矫治器14副，佩戴期间约为10个月（图3）。隐形矫治器每日佩戴22小时以上，约7天更换新的矫治器。
（图3治疗经过）
牙齿的移动与预设的模拟移动一致（图4）。在治疗前后的CBCT中，测量上下颌前牙的伸长量、上下颌磨牙的压低量、磨牙的侧方扩弓量、下颌的逆时针旋转量并进行研究（图5~8、表1）。
（图5治疗前后CBCT图像对比。可以观察到与2.1的牙根形态对应的唇侧皮质骨的丰隆和变薄）
（图6治疗前后CBCT图像对比。上下颌前牙伸长，上下颌磨牙压低。测量上颌牙冠牙尖到梨状口边缘、下颌牙冠牙尖到下颌下缘的距离）
（图7上下颌磨牙的侧方扩弓。下颌前磨牙区明显的侧方竖直）
（图8治疗前后CBCT图像对比。下颌的逆时针方向旋转）
POINT①牙齿的移动步骤
上颌牙列拥挤改善，侧方扩弓和前牙唇倾同时开始，从第一磨牙近中到另一侧的近中，共实施了11处IPR，合计2.9mm。下颌前牙拥挤的改善，从第一前磨牙近中到另一侧的近中，共实施了7处IPR,合计得到1.4mm的间隙。
POINT②注意牙根的颊侧
2.1偏离牙弓之外，考虑到将其引导到牙弓内时会过度舌倾，牙根可能会与骨皮质存在接触。在模拟治疗方案中加入了根舌向转矩，制作成了新的模拟治疗方案。由于牙根添加了向舌侧约10°的过矫治，所以在软件模拟方案中的咬合面图像中，1.1、2.1的切缘不连续（图9）。根据术前术后的CBCT图像，牙根的位置没有变化，观察到牙体的移动（图5）。通过模拟软件设计，在治疗方案中加入根舌向转矩，得到了适当的牙齿移动。
（图9添加10°根舌向转矩的过矫治，1.1、2.1的切缘不连续）
通过肉眼观察，牙齿按照预定的模拟治疗方案进行移动。位于牙弓之外的2.1符合预定的移动，从CBCT确认牙根没有与骨皮质接触，这是因为进行了个别牙齿的过矫治的效果（图9）。通过治疗前后的CBCT测量，上颌前牙的伸长量比下颌前牙的伸长移动量大。
在模拟软件中，仅设计了上颌磨牙区的压低，但实际上，下颌磨牙也被压低了。上颌的压低量，第一磨牙比第二磨牙大。下颌的压低量，第二磨牙明显大于第一磨牙。上下颌的前磨牙和磨牙区的侧方扩弓量，上颌是按照预定的移动量，不过发现下颌超过了预定的移动量，前磨牙区和第二磨牙的移动量较大。
略微能够观察到下颌的逆时针旋转。通常情况下，为了避免磨牙区的开??，会指导患者在前牙区使用隐形矫治器咬胶。但是在前牙开??病例的情况下，以压低磨牙为目的，指导患者使用咬胶至约5日开裂的状态。
在使用隐形矫治器的初始阶段，拥挤的得到了改善，但只有第二磨牙是有咬合接触的，观察到整体覆??的改善是在治疗开始的6个月后。
在追加矫治器的治疗计划中，设计了上颌左右磨牙区的压低，约3个月后得到了改善。隐形矫治器咬胶通常只在前牙区使用，但是在需要压低磨牙的情况下，医生需要指导患者在磨牙区中心使用隐形矫治器咬胶。
在最初的治疗计划中，没有采用磨牙压低的方法，而是以上下颌前牙伸长为中心，这一点值得反省。在本病例中，FMA41.1°呈高角面型伴有前牙区开??，我们反省到在最初的治疗计划中有必要将磨牙的压低设计进模拟治疗方案中。追加矫治器开始约3个月后，前牙区的开??得到改善（图10）这在今后的治疗中需要注意。
（图10追加矫治器开始约3个月前牙开??得到改善。指导患者在磨牙区中心位置使用隐形矫治器咬胶至5日开裂的状态）
治疗计划中CBCT比头颅定位X线片更有效的理由
在上颌前突的正畸治疗中，如果切牙过度的舌倾，牙根会接触骨皮质，有牙根吸收的风险。因此，正确把握牙根和骨皮质的位置关系，适当地进行转矩控制是非常重要的。
上颌中切牙的牙根是容易接触骨皮质的部位，一直以来，在把握上颌中切牙牙根和骨皮质的位置关系时，使用头颅侧位片上的A点作为参照的指标之一。但是，利用A点的方式存在着问题，A点（上牙槽座点）是前鼻棘与上颌中切牙的牙槽突起棱之间的上颌骨外形线上的最深点。但实际的上颌中切牙牙根部的骨皮质的位置比A点更靠近牙根，用头颅侧位片来把握这个位置是极其困难的。为了准确地掌握牙根和骨皮质之间的位置关系，使用CBCT是必要的（图15）。
（图15上颌中切牙区的CBCT图像。上颌中切牙牙根部的骨皮质的位置比A点更靠近牙根）
目前，用模拟软件制定治疗计划是，只能表现出牙冠的移动，无法观察牙根的状态。期待将来可以开发出观察牙根状态的软件。届时，必须要有来自CBCT的三维信息。
另外，在进行矫正牙齿治疗的检查时，由于可以从CBCT进行全景诊断和头影测量诊断，因此不需要像以往一样进行多次摄影，从而减轻了医疗辐射。
POINT①
由于牙根接触骨皮质有可能引起牙根吸收，所以有必要通过CBCT正确把握牙根与骨皮质的位置关系。
POINT②
上颌中切牙的牙根是容易接触骨皮质的部位，一直以来，在把握上颌中切牙牙根和骨皮质的位置关系时，使用头颅侧位片上的A点作为参照的指标之一。但是，实际的上颌中切牙牙根部的骨皮质的位置比A点更靠近牙根，用头颅侧位片来把握这个位置是极其困难的。
上下颌中线不一致的拥挤病例矫治—西村則彦
上下颌牙弓狭窄伴拥挤病例—西村則彦
上颌牙列拥挤开颌伴上颌前突—西村則彦
反颌病例的治疗与反思—西村則彦
（本期文章由个人翻译于《隐形矫正装置的使用方法》第六章第10节，作者NorihikoNISHIMURA。仅供牙科医生学习交流使用，如有翻译或理解不当之处，欢迎大家交流指正。）
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