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徐*，医院教授，主任医师。原北京大学口腔医学院口腔修复科教授、主任医师、博士研究生导师。曾任中华口腔医学会口腔修复学专业委员会副主任委员（—年）。主编普通高等教育“十一五”国家级规划教材、北京大学口腔修复学教材《口腔修复学》（第1、2版），并参与卫生部“十二五”规划教材《口腔修复学》（第5、6、7版）的编写。以第一作者或通讯作者发表研究论文数十篇，主编出版专著5部。发明了长正中牙合型、线性平面牙合型、反转杵臼牙合型人造后牙并获国家专利。
作者姓名：徐 *，何慧莹，邹 汶
作者单位：清华大学附属医院口腔科，清华大学临床医学院，北京
通信作者：徐*，电子信箱：xujundentist
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说起颌弓关系不良，大家首先想到的一定是反牙合。这是因为在临床上遇到的病例中，除了少数上颌弓大于下颌弓的情况，绝大多数情况下都是下颌弓大于上颌弓，这是由牙齿缺失后上下颌骨吸收特点造成的。牙齿缺失后，牙槽嵴持续吸收，上颌剩余牙槽嵴骨吸收的方向呈向上内，下颌剩余牙槽嵴骨吸收的方向呈向下前和向外［1-4］，结果使得下颌弓逐渐变大，上颌弓逐渐变小，造成下颌弓大于上颌弓。按此规律推断，只要无牙颌的时间足够长，最终结果必然是下颌弓大于上颌弓，这样就会给总义齿修复时的排牙带来困难。
1教科书中下颌弓大于上颌弓时的排牙原则［5-6］
1.1前牙的排列由于下颌前部牙槽嵴位于上颌前部牙槽嵴的前方，这种异常的关系应根据轻重程度的不同分别处理。
轻度下颌前突：若下牙槽嵴略位于上牙槽嵴前方，则上下切牙和尖牙可排列成切牙合关系，即上颌前牙略排向唇侧，下颌前牙略排向舌侧。但上颌前牙的盖嵴部不能离牙槽嵴的唇侧过远，以免影响上颌义齿的固位。如果为了勉强排成正常覆盖，而上前牙过于位于唇侧，或下前牙过于位于舌侧，均有损于上下义齿的固位。轻度下颌前突，颌骨关系差异不大时，可选用相同型号的上下前牙，但下前牙之间必有少许间隙出现。由于间隙甚小，也无损于美观。否则，可选用较大型号的下前牙。
下颌严重前突：必须排成反牙合关系，即下前牙排在上前牙的唇面。如果与上前牙选用型号相同的下前牙，则下前牙之间就会有较大的间隙出现，因而应选用型号稍大的下前牙或型号较小的上前牙，以补偿上下颌弓大小的不协调。从美观角度考虑，尽可能排成正常牙合或对刃牙合。
但教科书中未述及轻、重度之间的中度前牙反牙合应该如何处理。
1.2后牙的排列按照后牙区额状断面观，上下牙槽嵴的连线与牙合平面成角和80°的关系来区分上下颌弓关系。如该角度大于80°，则认为上下颌弓关系正常，可排列成正常的尖窝关系；如该角度明显小于80°，则认为下颌弓宽于上颌弓，此时需排成反牙合。
传统上排反牙合的方法为：上下左右后牙相互交换位置排列（即交叉换位法），牙列式由ABCD换成DCBA。在此类患者中，因上颌弓较小，故上颌可少排第一前磨牙，或下颌多排一颗前磨牙。第一前磨牙位置仍可在正常位置，第二前磨牙呈过渡关系，即上颌第二前磨牙颊舌尖均为支持尖，将下颌第二前磨牙舌窝向远中扩展，容纳2个支持尖，上磨牙颊尖和下磨牙舌尖为支持尖，呈反牙合关系。这种成对角线互换人工牙位置的排列，一方面可以使排列的上下颌后牙更接近牙槽嵴，促进义齿的固位；另一方面是为了获得更好的牙合关系。
用解剖牙合型人工牙进行反牙合排牙时，虽然均需要调改解剖牙合人工牙，增加了工作量，但由于解剖牙合型人工牙应用广泛，在没有改良牙合型人工牙时，可通过调改解剖牙合人工牙进行排牙，满足临床需要。
临床上，上下颌关系前部和后部同时不协调者比较少见，而单纯只有前或后部颌弓不协调者则较为多见。患者口腔具体情况虽各有不同，但只要能掌握排牙原则灵活运用，也不难排出符合口腔解剖生理条件的上下牙列。
2以上教科书中的原则与方法中存在的问题
在以上教科书中的原则与方法，存在以下问题：（1）上述角度（80°）在临床上如何测量？如果测量2次的结果分别是78°和82°，如何排牙？应该排成反牙合还是正常牙合？（2）角度为45°时，按照此方法应排成反牙合，但如此大的反牙合量，即使排成反牙合，就能保证上下颌后牙有良好的接触、可良好地行使功能？（3）在颌间间隙大小分别为20、30、40mm时，如果角度都相同，反牙合的量是一致的？如果不一致，能用相同的方法进行排牙？（4）如果左右两侧不对称，一侧角度大、一侧角度小，甚至一侧正常、一侧反牙合，此时又该如何排牙？
3解决上述问题的办法
3.1反牙合分级的实用方法笔者提出可根据所选后牙的颊舌向相对位置关系来判断：将上下颌第一磨牙不倾斜、上下不接触，上舌尖、下中央窝分别对准模型上的上下牙槽嵴顶，用橡皮泥或蜡固定好，从近中观察上颌第一磨牙近中舌尖顶对下颌第一磨牙的位置来判断上下颌弓关系。在下牙舌尖的1/2以内，为轻度反牙合；大于1/2为中度反牙合；大于整个舌尖为重度反牙合；大于整个牙为极重度反牙合［7］（图1）。
3.2解剖牙合型 用解剖牙合型人工牙进行排牙时，按以上分级可采取如下排牙方法［7］：（1）轻度反牙合时，仅倾斜上牙，按舌侧集中牙合建立平衡牙合。（2）中度反牙合时，倾斜上牙加调磨下牙窝与内移上牙，仍按舌侧集中牙合建立平衡牙合。（3）重度反牙合时，即按前述的交叉换位法进行排牙。
3.3舌侧集中牙合型即正中牙合时只有上颌义齿后牙舌尖与对应的下颌后牙的牙合面接触，而颊尖脱离接触，每对上下对颌后牙只有一个正中支持（图2）。在侧方运动时，工作侧只有上牙舌尖的舌斜面与下牙舌尖的颊斜面接触，平衡侧是上牙舌尖的颊斜面与下牙颊尖的舌斜面接触。尽量使下颌牙槽嵴受力集中在牙槽嵴顶，增强下颌义齿的稳定［8］。
舌侧集中牙合型适用于正常颌弓关系与轻、中度反牙合关系。轻度反牙合时，将牙倾斜即可，即扭转法；中度反牙合时，则需采用扭转加调磨移位法，将牙倾斜并调磨下牙舌尖的颊斜面，将窝加宽，将上牙舌尖与下牙接触的位置向舌侧移［7］。舌侧集中牙合型不适用于重度反牙合。舌侧集中牙合型是最易通过解剖牙合型人工牙调改而成的。
3.4长正中牙合型该牙合型在设计上贯通下颌第一前磨牙远中边缘嵴；贯通下颌第二前磨牙近远中边缘嵴；贯通下颌第一磨牙近中边缘嵴；取消下颌后牙颊舌尖三角嵴；自下颌第一前磨牙远中至第一磨牙远中窝、第二磨牙近中至远中窝形成近远中向圆柱面曲面的一部分；上颌前磨牙加高舌尖；上颌磨牙加高近中舌尖；降低上后牙颊尖三角嵴（图3~4）。长正中牙合型加大了近远中及颊舌向的宽容度，减小了近远中及颊舌向的侧向力，有利于义齿的稳定。该牙合型本身为一种较明确的舌侧集中牙合，用于轻度反牙合时无需任何调改，中度反牙合时调牙合量大大小于解剖牙合型。
长正中牙合型适用于正常颌弓关系与轻、中度反牙合关系。轻度反牙合时，可采用扭转法；中度反牙合时，采用扭转加调磨移位法［7-8］。长正中牙合型同样不适用于重度反牙合。长正中牙合型的近远中向及颊舌向宽容度比舌侧集中牙合大，更能增加义齿的稳定性，因此更适用于中重度牙槽嵴吸收、长正中范围大及颌位轻度不稳定的患者。
3.5杵臼牙合Gerber教授设计的杵臼牙合共有4种排牙方式，其中的第2种排牙方式是针对反牙合的：上下颌弓关系为反牙合时，上颊尖（杵）与下中央窝（臼）接触，使上舌尖在侧方牙合时无接触（即水平移位法）。见图5。适用于中、重度反牙合［8］。
3.6线性牙合线性牙合排反牙合：线性牙合是一种一维牙合型，即牙合接触分布在一维线段上，只有长度，没有宽度和高度。线性牙合的刃易于穿透食物，从而可降低牙合力，降低对支持组织的压力，无论在正中牙合还是非正中牙合接触时，只产生垂直向牙合力，可将使义齿倾斜的力降到最低点，从而增加义齿的稳定性；在刃的舌侧有食物压碎区——牙合台，协助提高咀嚼效率。由于线性牙合为线与面的接触，颊舌向、近远中向的宽容度极大，尤其适合用于颌位关系不稳定的患者。颌弓关系正常时为上平面下刃，反牙合时ABCD交叉换位成DCBA，下颌为平面，上颌为颊尖直线刃，正中牙合、非正中牙合时上刃接触于下牙合平面上。线性牙合适用于正常颌弓关系与轻、中、重、极重度反牙合关系［7-8］。但由于线性牙合人工牙为瓷牙，调磨困难，须有足够的颌间间隙才能应用，更适用于重度牙槽嵴吸收的病例。
综上所述，轻、中度反牙合可用解剖牙合、舌侧集中牙合、长正中牙合型通过扭转和调磨移位法进行排牙。而对于重度反牙合，只有解剖牙合进行交叉换位、杵臼牙合进行水平移位以及线性牙合的交叉换位能够解决。
4现有办法的应用中仍然存在的问题
解剖牙合的交叉换位法有以下几个问题：（1）上后牙颊舌径大于下后牙颊舌径，造成下颌尖牙与第一、第二前磨牙间的颊舌径过渡不自然，舌感差。（2）原上颌后牙近远中径小，下后牙近远中径大［9］，上下颠倒后，后牙区颌弓长度不好处理。（3）交叉换位后如何调牙合？（4）上下磨牙交换位置后义齿外形不美观。（5）一侧反牙合、一侧正常时，需要用两副牙排出一副牙。
杵臼牙合是瓷牙，颊尖并非为下窝设计，要使上颊尖与下窝建立良好接触，需要调磨的量巨大。
线性牙合是一维牙合型，虽可恢复较好的咀嚼效能，但需要较多的咀嚼次数［10］。另外，由于是瓷牙，对于颌间距离小且反牙合的患者无法使用。
为此，笔者在年设计应用了反转杵臼牙合［7］。
5反转杵臼牙合
5.1设计上颌第二前磨牙和第二磨牙为矩形、第一磨牙为平行四边形，上颌第二前磨牙和第一、第二磨牙的每个舌尖在近远中、颊舌向上是对称的，下颌第二前磨牙和第一、第二磨牙上相对的磨牙窝也是颊舌向、近远中向对称的，下颌磨牙窝两侧的颊舌尖，其牙合1/3也设计成颊舌向基本对称。因此，排反牙合，仅上颌后牙原地转位即可（图6~7）。
5.2反转杵臼牙合的应用（1）正常牙合关系，可以排成解剖牙合。（2）正常牙合关系下，可以很容易排成舌侧集中牙合类的杵臼牙合关系。（3）轻度反牙合关系时，可单纯倾斜牙长轴解决；轻、中度反牙合时，可辅以上舌尖的水平舌侧移位。（4）中、重度反牙合时，可以很方便地将上后牙原地旋转°排成反牙合。上下牙在原牙位，牙合接触是原牙尖与原牙窝的接触。当颌间间隙不足时将颊侧原盖嵴部略磨掉一些。将尖牙的远中略向舌侧扭转，第一前磨牙的位置略向舌侧移位即可与第二前磨牙邻接移行。（5）一侧为正常、一侧为反牙合关系时，正常侧按前述的“（2）”、反牙合侧按“（4）”排牙即可，而且只需一副牙。（6）上颌的单颌总义齿仅用该牙合型的上牙，正常牙合关系同“（1）”或“（2）”，反牙合同“（3）”或“（4）”。（7）下颌的单颌总义齿，上后牙舌尖明显时用该牙合型的下颌后牙，上后牙窝明显时用该牙合型的上颌后牙。
反转杵臼牙合型，适用于正常牙合以及轻、中、重度反牙合病例，可以不必如解剖牙合般进行上下、左右后牙交叉换位，仅原地转位即可很容易地排成反牙合，且单侧反牙合时不必如解剖牙合般用两副牙进行排牙，一侧转位一侧不转位即可满足，避免浪费。但是，对于极重度反牙合，反转杵臼牙合不适用，此时只能应用线性牙合。
6总结
本文主要阐述了颌弓关系不良时的各种排牙方法，比较了教科书中的经典解剖牙合型与后续的一些改良牙合型针对反牙合的排牙方法。但是，不同无牙颌患者的口内情况千差万别，并且随着时间的推移，同一患者的情况在不同的无牙颌阶段也会发生变化，故不仅要考虑颌弓关系不良需要如何处理，还应根据骨吸收量、承托区的变化、颌位稳定性、长正中的量以及是否有偏侧咀嚼等综合进行排牙考虑。将常用的牙合型选择列表如下，供排牙时参考（表1）。但是，排牙只是影响义齿稳定、发挥良好咀嚼功能的其中一个因素，其他诸多因素如制取印模时的精确程度、边缘伸展情况、磨光面形态等均可影响义齿的效果。当前，越来越多种植的应用也能够增加义齿的固位，提高义齿功能。因此，进行修复时需要对各个因素进行综合考虑，才能保证义齿良好功能的行使。
参考文献略
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