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十四
坚守持续定期有律的复诊作为下一阶段治疗计划的依据
在序曲的案例中，虽然曾提及在牙根弯折(innercurvature)的地方，通常会出现有侧支根管分歧的通道。但Dr.Schilder更常点醒，要时刻记得我们所施行诊疗的对象，每一位病友可都是活生生的个体，如果他病痛牙的牙根确有弯折的情形，和这个透明后影像（图1）所显示的一样，而且在根充后，也确实在该弯折处，出现有许多侧支根管被封填出来的景象（图2）。当然，就可以期待因该牙之根管治疗做得如此彻底与完美，它的根尖病灶必然可以随着时间逐渐愈合复原。但是，如果按照上述所提到的理念，觉得应该在会出现侧支根管的地方，却在根充后的X光影像上，看不到或寻不着原先判定应该会出现的景象，就要求自己再次重新施行治疗，非得一定要将该根管再治疗(ReTreatment)一遍，直到在该牙根弯折之处，出现侧根管的影像为止，那就真的失之过当而不必要。
??图1
脱钙透明处理后，可验证牙根内凹转折处，就会出现侧支根管通道
??图2
若于术前预判应有侧支根管出现之处，根充后却无法得见，就必须加倍小心去召回检视此案例，以决定该如何执行下一阶段的治疗程序
因为，我们牙医师施行诊疗时，不是在跟每个病例作战，而是应尽也当尽我们最大的努力，去将原本复杂的根管系统内部所有的秽物清创干净，就行了。况且，不见得每个侧支根管的管腔口径都够大，大到都可以经由X光检视侦测得出来。只要对已尽了心力，却不能让自己满意其结果的病例，得提醒自己，必须加倍小心地去追踪召回检视其病程发展，如果按照常规追踪的时间表，过了六周、三个月、半年、一年，原有的病灶正慢慢有逐渐愈合复原的迹象，那就表示当时的努力，确实有将复杂的根管系统清创干净。但是，如果过了半年、一年的追踪期，原有的病灶仍然没有改善，那就要想到该采取下一阶段的治疗程序，也就是运用根尖手术(ApicalSurgery)，来解决这位病友问题牙的症候了。
案例
十五
根尖手术所必须执行的逆充填，往往要求做到饱满溢出，即要做到致密过度封填(Overfilling)
三十多岁男性病友，经由其他医师的转介，求诊时(年)，主诉其左上第二前磨牙（25）刚刚根管治疗，并装戴上牙冠，但当咀嚼咬合碰触时，总觉得该牙会有轻微的肿胀与酸痛感，惟症状并不明显，也未困扰其日常生活作息。
然而转诊医师却认为：该患者主诉区域邻近的左上第一磨牙（26）的根尖，在X光影像上(图3），疑似有放射透射阴影，且怀疑邻旁的左上第一前磨牙（24）也有相同的病灶存在。临床检视该区域，发觉确实是有一些类似牙周疾病的症状，且伴随有牙龈萎缩现象。也因为邻近牙齿都有牙龈萎缩的关系，让我们有机会可针对原本有牙冠覆盖的26，施行牙髓电活力测试(EPT)，从而发觉其26和24，在EPT测试下，数值显示都在正常范围内。再经由触诊及敲诊，更将问题明确的指向原已完成根管治疗的25。
??图3
25刚刚完成根管治疗和牙冠配戴，每当咀嚼咬合碰触时，患者总是抱怨该牙会有肿胀与酸痛感；转诊医师却认为问题可能来自邻近的26或24
因此，建议病友将该牙冠和铸造桩核移除，认真考虑接受根管再治疗。但病友考量经济及时间因素后，想寻求最快速和简便的方式处理。我们因而更改建议：对该患牙直接进行根尖切除及倒充填。同时详尽地向病友解释：若直接施行手术治疗，有可能只解决部分的问题；因为，如果很幸运，目前主诉问题的核心起源就在25根尖三分之一处，是前次治疗没有做好合宜的根管清创、修形与充填的位置，那么，直接的根尖手术就可以帮得上忙，解决得了问题。但万一真正核心问题，出现在25的牙根中段或是冠侧部分，那么仅只施行根尖部位的手术，对求诊问题症状的解决并没有多大的帮助。
在医患双方都已理清手术将存在的施术瓶颈和限制后，患者表明愿意承担这样的风险，选择接受较为简便的手术方式进行治疗。于是，便针对25施作正规的根尖切除手术，(垂直牙根长轴切除2~3毫米的根尖组织)，术中更以超声波作根尖倒充填窝洞准备，最后再以汞齐(Amalgam)作致密的倒充填窝洞填补(图4)。
??图4
当确诊问题源头为25，并经详细沟通各个治疗选项之优劣后，患者表明愿意承担风险，选择接受根尖手术进行治疗。本例完成于90年代，当时汞齐（Amalgam）是最普遍使用的倒充填材
后续予以定期追踪检视，经术后六个月的观察(图5)，患者觉得该牙已可以进行咀嚼咬合，且原有的不适症状都已缓解。术后将近一年X光检视(图6)，发现该牙根尖手术区的骨组织缺损，已渐渐复原，根尖部位也可清楚见到牙槽骨板(laminadura)重现的完整影像。
??图5
术后六个月，患者原有的不适症状都已缓解，且表示25已可以承当咀嚼咬合受力
??图6
术后一年，25手术区的骨组织缺损已复原，根尖部位也重现牙槽骨板
此案例很幸运的，仅以直接的根尖手术方式，就将病友主诉问题解决。由此也证明，若牙根尖周病灶来源，确实出自髓腔根管内部时，只要能将所有病变源头清除，并做致密的封填，(无论采行的是正规的非手术或手术介入)，都可以达到预期性成功治疗的目标。
案例
十六
根尖手术不宜立即当作前次根充不良的矫治选项
三十多岁女性患者，就诊时主诉：肿痛患牙曾在三个月前，由口腔外科医师施行过根尖手术，处理之后，也确曾短暂性解决了原本的肿痛问题。由手术前原有的X光影像(图7)显示：其左上侧门牙（22）有一桩核修复体存在，然而，其根管内部可能只接受过简易的杀神经治疗，并没有经过正规的根管清创、修形与封填；且其主根管在桩核修复体朝根尖端，隐约看到有一些老旧药棉填塞的影像。
??图7
22突发性肿痛难耐而就医，X光片显示该牙前次并未接受正规的根管治疗
依照病友的描述，该牙之病史可追溯到农历过年前夕，因突发性肿痛难耐等不适症状而就医。虽然当时口腔外科值班医师有告知：最理想的治疗方式，应是将旧有的修复牙冠及桩核移除，重新施行根管再治疗。但病友因即将过春节连续假期，只得无奈选择以最快速的解决方式来处理该牙的肿痛不适。于是，口腔外科医师就对该病痛牙施作根尖切除合并脓肿搔刮手术。据病友回忆：原肿痛症状在手术治疗过后，大概消失了一个半月到两个月左右，就又再次断断续续出现。而当病友来到根管治疗专科求诊时，该牙之牙龈组织又已出现瘘管，且邻近周边组织在触诊时，既肿又痛。当以牙胶尖探寻牙龈瘘管的病变源头时，于X光影像上显示依然还是指向该颗侧门牙(图8)。经过详细解说病情原由，提供不同治疗选项，以及分析说明相关可能预后之比较后；病友表达强烈留存此颗侧门牙的意愿，因此决定接受根管再治疗。
于是，在显微镜帮助下，以不破坏过多牙齿结构的原则，精准的移除桩核修复体，接着进行正规的根管再治疗处理，顺利取出旧药棉，根尖端脓液顺利被引流排出，再经过彻底的根管清创、修形，以及理想的致密封填后(图9)。
??图8
以牙胶尖探寻瘘管的病变源头，显示依然还是指向22，佐证根尖手术不宜立即当作前次根充不良的矫治选项
??图9
经过解析病情原由，提供不同治疗选项后；患者表达强烈留存22的意愿，决定接受显微根管再治疗
经过六个星期的追踪，可在召回检视的X光影像上，看出原根尖处骨组织缺损正慢慢复原(图10)，半年之后，骨缺损仍持续恢复中(图11)，而该颗牙齿再也没有不适或肿痛的情形发生。虽经辛苦的治疗历程洗礼，终究还是换得成功保住该牙的期盼；于是病友乐意继续接受对其上颌相邻牙齿，也都重新予以施行根管再治疗的建议。
经由系列性拆除12和11的旧有桩核，并逐步清除填塞于根管内部的药棉和糊剂、或填补材等混充物后，重新打开根管通道，再依正规的清创、修形和填充程序，顺利完成「显微根管再治疗」工作。于定期召回检视时，病友都表达非常感谢团队努力救助，完成留住22的心愿，不至于让她有所遗憾，失去母亲给的天然牙；只因错在发病的时间不对(正好是春节前)，不得不作了错误决定(接受根尖手术引流脓血，以解除肿痛)，就无法保住22。
??图10
再治疗六周后，影像上可看出原根尖处骨组织缺损正慢慢复原
??图11
再治疗半年之后，可见原根尖骨缺损仍持续愈合复原中，且患者表示22再也没有出现不适或肿痛情形
透过定期召回检视，22再治疗二年后（图12）、三年后(图13)的影像，都可见到原22根尖的骨缺损无论是因感染病变、或因根尖手术所造成，如今都已完美愈合复原，而且牙根周旁的牙槽骨板也都完全显露。本例22的根充物只不过是传统的牙胶尖和根充糊剂；由于封填前22根尖已被切除一段，因此根充物显然是过度饱满地露出于牙根表面，与牙槽骨组织接触。由此案例无疑地再次印证完美的过度封填(overfilling)，不会干扰愈合复原机制的启动与进行。
??图12
22再治疗二年后
??图13
22再治疗三年后
案例
十七
若确认前次治疗失败原因可矫治或改善，当优先选择施行再治疗
左上第二前磨牙（图14、15），25牙根也在根尖处有一鼓起来(与案例九为同一患者，点此处回看案例九)，呈现类似球状茎(bulbousroottip)的结构，且根尖周围有放射线透射阴影(radiolucency)。经重新施行正规的根管再治疗之后，(包括拆除旧有的修复牙冠、小心移除铸造桩核，以重新找回主根管通道，并遵照正规之根管清创、修形与封填准则施术)，在根充后的X光影像中(图16)，我们依然可以发现，就在根尖鼓起的球状茎处，有复杂的侧支根管被致密填充的景象出现。
??图14
25之根部也有一特异的鼓起结构，同理应预判该部位或有岔分的侧支根管通道
??图15
审慎评估现有设备以及自我能力后，当确认25和27前次根管治疗失败原因可被矫正，那么得优先考虑施行再治疗，根尖手术应是备?选择
??图16
25完成根管充填后，在预期位置也呈现侧支根管被扎实封填的景象，因上次就诊经验(案例九)，这回特别要病友与转诊医师都同意一并对27施行再治疗后，才转回原诊所作固定桥修复治疗
经过常规六周(图17)、三个月(图18)、半年(图19)、一年(图20)的追踪检视，可以发现原有根尖病灶正慢慢变小，显示正逐渐愈合复原中。
??图17
再治疗六周后，25和27两颗支柱牙皆建议尽速完成核与冠修复，以确实维护完整的冠侧密封(CoronalSeal)
??图18
三个月后召回，25原根尖部位病灶已有明显愈合迹象，且病友表示无明显不适，建议完成固定桥置放，恢复咀嚼功能
??图19
半年后，25根尖病灶持续愈合复原中，且已重现部份牙槽骨板
??图20
一年后，25根尖病灶几近完全复原愈合，而牙槽骨板多半都已重建
但这样还不够，最终对每一病例，Dr.Schilder总希望能够可以持续追踪两年、三年以上，必须看到原有病灶完全愈合复原，直至牙槽骨板重现为止。假使治疗牙之根部于接受治疗时，尚未出现任何可见的病灶，也建议得追踪两年，以确保患者之相关部位，在追踪期间都没有出现任何病灶或不适现象。如果，万一有任何病灶，不如预期般地愈合复原，或有不该出现之病灶或不适，超乎预期地现身，那么就要审慎考虑进行必要的后续处置，如施行根尖手术等。这样才是施德氏根管治疗所追寻的终极目标，一切都需如预期发展并确定成功。
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今天的精彩病例分享到此结束
下期将为大家带来
首部曲最后三个案例
敬请期待~
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《根管治疗的美丽与哀愁》
往期·回顾
//第一期：分享可预期且成功的根管治疗技术
//第二期：尊重复杂多变的根管系
//第三期：遵循严谨的施术理念与逻辑思维（一）
作者介绍
*感谢朱姝医生辛苦校译
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