北京哪家治疗白癜风正规 http://pf.39.net/bdfyy/由于根管系统的复杂性，根管内器械折断（brokeninstruments）是根管治疗中常见的并发症之一,根管内折断器械不仅可能导致根管治疗的失败，还会造成患者的心理负担，甚至引起医疗纠纷。因此，根管内折断器械应该尽量取出，只有当努力失败后才可以考虑将折断器械留在根管内进行定期观察。根管内折断器械绝大部分为根管预备器械，另外还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。临床上尝试取出根管内折断器械的方法很多，具有代表性的方法有：超声取出法、H锉取出法、套管取出法、根尖手术等，大量实验和临床资料证明，超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点，是取出根管折断器械或异物最有效的方法。一、根管器械折断的影响因素1．根管解剖因素器械折断多发生在磨牙根管，下颌磨牙较上颌磨牙多见。磨牙根管大多存在弯曲，器械所承受的应力与根管的弯曲度成正比。其次，器械折断与根管的弯曲半径有关。对于弯曲角度相同的两个根管,半径越小,弯曲位置离根尖孔越近，弯曲程度越陡,器械于此处产生的应力越大越容易折断。另外，根管的解剖位置、内径、通畅程度等也是影响器械折断的重要因素。细小、弯曲、变形的根管和根管狭窄甚至部分闭锁的根管在根管预备过程中产生较大的阻力，易造成预备器械的折断。2．器械因素（1）器械的材质：根管预备器械按材质可分为碳钢、不锈钢、镍钛合金等,其中碳钢由于极易腐蚀已被淘汰。根管预备器械在弯曲根管内每旋转一周就经历一次拉、压力循环，周期性负荷是导致器械折断的重要原因。镍钛器械弹性模量小，在中度弯曲根管的预备中表现出较强的优势，但在极度弯曲根管中极易超出弹性极限而发生器械折断。镍钛器械折断主要为弯曲折断，在极度弯曲根管中应尽量避免或小心使用镍钛器械，尤其是机动镍钛器械，以免发生折断。（2）器械的直径和锥度：大多数扭转折断的器械为用于根管扩大的小号锉，其很可能束缚在靠近尖端的部位，而大号器械发生扭转折断非常少见，这是因为其锥度大需较大的扭矩才能折断。但大号的器械承受的应力较小号器械大，因此更容易遭受弯曲疲劳而折断。器械锥度与折断时间呈负相关系,锥度越大,器械折断所需的时间越短。（3）其他因素：虽然大多数机动镍钛器械最适宜的转速仍不是很清楚，但过高的转速会使器械磨耗，降低临床使用寿命。高温消*对器械也有很大影响,根管预备器械连续5次高温消*(℃,1h)后,器械折断率提高近70%。器械过度重复使用,切割刃上会出现裂痕、解旋或螺纹变密,如果继续使用这些受损的器械,施加压力时该处将不均衡受力,导致器械折断。另外，有些根管预备器械质量不合格,弹性差,易折断。3.操作者的因素在临床上对医生进行系统的根管治疗培训和操作考核是非常必要的,有经验的医师在临床发生器械折断的机率远远低于经验缺乏者。同时，术者选择的根管预备方法是否合理，是否按照操作规范进行操作等均可影响根管器械折断率。二、根管内折断器械的超声取出方法超声技术取根管内折断器械的原理是依靠超声产生的声流作用和工作尖的高频振动，从断针旁侧将其松解后弹出。虽然超声根管锉在根管折断器械取出方面已有较好的效果，但使用专用的超声工作尖比根管锉在折断器械取出方面更加方便、有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械取出中的使用方法。（1）首先拍摄X线片，明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置；了解根管的解剖结构，包括根管的长度、截面形态和弯曲程度；了解牙根的解剖形态，如牙本质的厚度、牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况考虑取出折断器械成功的机会和潜在的并发症，建立明确的取出方案后再进行操作。一般位于直根管部分的折断器械易于取出，位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的直线通路，则无法取出，需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关，不锈钢器械在取出过程中不易折断，较容易取出。而镍钛器械则有可能再次折断，必须有充分的思想准备。（2）使用锥形金刚砂车针修整开髓口，GG钻（GatesGliddenBurs）或有金刚砂涂层的超声工作尖制备根管入路，形成能够到达折断器械断面的直线通路。（3）在手术显微镜查看折断器械，使用超声工作尖去除折断器械断端周围牙本质壁，暴露断端1～2mm，然后将工作尖紧贴断端振动。在取出根管内折断器械时，折断器械位于视野中是成功的关键。三、根管内折断器械取出时可能出现的问题1.根管侧穿超声工作尖在根管内振动时，对根管壁产生一定的切削作用，使用方法不当或功率过大，会导致根管壁的侧穿。对于折断于根管弯曲以下的折断器械应特别小心，位于根尖区的折断器械如不能建立直线通路，则应放弃取出，对折断器械上段根管进行根管预备和充填，定期观察，如发生病变或病变不愈可采用根尖手术的方法进行治疗。2.牙根纵裂根管内折断器械取出后，根管通常都被过度扩大，根管形态变得不均匀，不规则。实验表明，去除根管壁牙本质越多，发生根裂的几率越高。陈君等认为只要根管壁被切削，牙根的最大断裂载荷就会降低。根管壁被去除的越多，牙根的最大断裂载荷越小，折裂的可能性就越大。另外，掏取根管内折断器械后台阶形成导致根管应力分布发生变化，应力集中处易导致根管纵折。一般认为从根中1/3和根尖1/3取折断器械将显著降低牙根强度，但从根上1/3取折断器械对牙根强度的影响不明显。3.台阶形成套管法必须去除较多牙本质以暴露折断器械的断面，环钻和拔出器都比折断器械直径大很多，因而在取出器械断片后，将在根管内形成较大台阶，而不是根管预备所要求的延缓锥度。超声工作尖或改良型G钻在取折断器械的过程中，为形成“工作平台”，也易在根管内形成台阶。台阶的形成使根管充填的难度增加，不易充填到位和充填严密。4.器械再次折断用于取出根管内折断器械的超声设备一般具有较高的频率（大于Hz），声波的频率越高，物质分子获得的能量也越高。因此在取根管内折断器械时，超声振动会使镍钛器械的温度迅速升高而发生再次断裂。5．折断器械落入其他根管在多根牙中使用超声法取折断器械时，在有水情况下断针随水流漂出后可能流入其他根管内，即使在无水情况下也应防止断针跳出时滑入另一根管。因此，在超声取出前可将其他根管先行充填，或将其他根管用棉捻堵塞。四、折断器械旁路通过技术对于折断于根管中上1/3的器械建议取出，而位于根尖1/3，特别是弯曲下方的折断器械应谨慎处理。因为根尖部的折断器械，建立冠方直线通路更加困难，视野更小，操作受限，而且根尖部的牙本质薄弱，即使取出往往因造成根管侧穿或牙根薄弱等并发症，最终导致治疗的失败。因此临床中遇到根尖1/3的折断器械，若评估无法取出或取出危险性较大，那么最佳的方案就是从折断器械旁侧通过，将折断器械包裹于充填材料中。折断器械旁路通过技术与处理台阶和根管堵塞方法相同。
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