医院林玉红卢志山翻译整理
在王捍国教授的《显微根管外科彩色图谱》的前言中第一句话是“随着根管治疗术的普遍开展，由于根管解剖系统的复杂性、医源性错误（如器械分离）等原因导致根管治疗术失败而需要进行根管外科的患牙越来越多。如何更好的保存患牙是口腔医师、特别是牙髓病专科医师面临的挑战。”国内越来越多的牙髓病专科医师在开展这项技术。
虽然我们在早之前也在显微镜下开展根尖手术（开始还使用银汞合金进行根尖倒充填，后来有了MTA前后使用MTA倒充填），但是经验少、也不够规范。
由于根尖手术并不像根管治疗术开展的例数那样多，所以对其术前的沟通，往往考虑的方面比较欠缺，根尖手术过程中发现牙根纵裂或者手术后根尖阴影扩大拔除后发现为根裂，有时候容易引起患者的不理解。
IEJ年9月正式发表的这篇关于牙根纵裂的文章，回顾性的研究了拟行根尖手术的患牙牙根纵裂发生的问题。本周了解这个内容，目的是提醒一下：根尖手术之前应该考虑到牙根纵裂的可能，并做好相应的术前沟通，避免医患矛盾，方能够使得医师更有信心开展此项技术。
一、摘要
（一）目的
本文主要目的是回顾性研究拟定行根尖手术的患者，在根尖手术过程发现患牙牙根纵裂的发生率及其与牙根纵裂相关的可能性因素。
（二）方法
本文的研究对象是6年间行计划行根尖手术的病例，来自位患者的颗根管治疗后患牙（49.3%男性和50.7%女性，平均年龄43.5±11.2岁，年龄范围22-68岁）。所有患者都经过临床检查和临床症状的记录。
68颗患牙被诊断为牙根纵裂，其中术前发现32例（占其中的47.1%），没有进行手术；另外36例是在根尖切除的过程中发现的。
桩核、桩核种类、牙齿形态、牙周探诊情况、自发性疼痛、窦道和持续时间均进行线性分析。
（三）结果
1、有桩核修复的患牙（例桩核修复患牙有有61例出现牙根纵裂，发生率为16.2%），发生牙根纵裂的几率高于直接冠修复的患牙（其中牙根纵裂发生率为1.2%）。
2、用螺纹桩和铸造桩修复后的患牙发生牙根纵裂的情况显著性高于使用纤维桩、二氧化硅桩或者碳化物桩（P0.）。
3、大部分根裂患牙（80.9%）发生于根管治疗术后1到5年。
4、窦道、牙周探查骨缺损以及自发性疼痛在牙根纵裂患牙的发生率显著性高于未发生牙根纵裂的患牙。
（四）结论
在本研究的牙齿中，导致牙根纵裂发生的主要危险因素为根管内通过机械设计而扭入根管的螺纹桩或通过摩擦作用而粘结固位的铸造桩。
二、介绍
牙根纵裂是临床上非常具有挑战性的情况，也是临床上导致牙齿拔除的常见原因之一。
在临床上，对牙根纵裂做准确的诊断比较困难，主要的原因就在于没有明显临床症状，有些临床症状和影像学检查与根管治疗失败病例相似，因此常常考虑为根管治疗失败。虽然CBCT在临床上的应用已经证明是发现牙根纵裂的不错方法，但是最近一项系统研究发现CBCT在诊断牙根纵裂情况与传统影像检查相比，并没有明显的优势。
牙根纵裂发生在根管治疗后的频率高，有学者发现93.1%的牙根纵裂牙齿发生于无牙髓活力的患牙。因此，牙根纵裂发生的多种原因通常与根管治疗操作的相关步骤有关系，比如如对根管系统的过度预备，根管充填过程中侧方加压的力量过大或者根管治疗后行桩核修复。
根管内使用铸造桩或螺纹桩，然后进行冠部修复是临床常见的方法，也有不少研究认为桩核是牙根纵裂的危险因素。Yoshino等人（YoshinoK,ItoK,KurodaMetal.()Prevalenceofverticalrootfractureasthereasonfortoothextractionindentalclinics.ClinicalOralInvestigations19,-9.）报道82.1%根管充填后发生牙根纵裂的患牙都有铸造桩或者螺纹桩。
本文的研究目的，通过回顾性研究，评估计划行根尖手术的患者患牙牙根纵裂的发生率，其次是评估牙根纵裂和几种危险因素之间的相关性。
本文设定的零假设是具有桩（尤其是特殊类型的桩）的牙齿牙根纵裂的发生并没有增加。
三、材料和方法
（一）诊断
1、所有的患者均在医院牙科门诊就诊，记录在行根管治疗术后需行根尖手术的患牙。
首诊时记录患者的主诉症状和其他临床症状：自发性疼痛、叩诊疼痛、探查牙周缺损情况、窦道或牙周脓肿。
2、患者和医生要保持联系，保证检查的完整性。对患牙根管治疗后的时间进行分组：
少于1年组、1到5年组、大于5年组。
3、根管治疗后冠修复类型进行分组：
直接修复、单冠修复、冠桥修复。
4、患者首次就诊时要拍一张X线片，识别根尖周或侧方骨缺损的情况。根据X线片是否行桩核修复进行分组：
桩核修复组（例）、直接修复组（例）。
5、如果临床检查确诊为牙根纵裂，可以直接拔除患牙不需要手术。
（二）牙根纵裂手术步骤和识别方法
1、局部浸润麻醉使用含2%肾上腺素的甲哌卡因，进行牙周翻瓣。评估牙根表面以及是否有牙根纵裂的指征，亚甲蓝染色以及使用手术显微镜。
若发现牙根纵裂，要决定是否进行牙根切除或者直接拔除患牙。
若未发现牙根纵裂，需要进行根尖切除和根尖倒预备，根尖倒充填材料使用SuperSeal或者Super-EBA。
在术前确认为牙根纵裂的患牙有32例（占47.1%），另外36例患牙是在手术中确认的。
2、桩核类型的分类
根据X线片桩核特点对患牙进行分组：
（1）螺纹桩；（2）铸造桩（3）预制金属桩（4）纤维桩、二氧化碳或碳化物类。因为X线特点无法完全分清就将后三种分为一类。
3、每一颗被拔除的患牙、或者多根牙被切除的一个牙根在手术显微镜下进行冲洗，确认桩核的类型或确认是否具有折裂纹。
（三）影响因素
作为两种结果和两种影响因素评估牙根纵裂：可能的危险因素和可能存在的因素。
可能的危险因素包括：桩核的存在（有或无）、随访期和牙齿类型。有桩核的患牙，桩核种类的影响需要被考虑。
潜在的影响因素包括：窦道、牙周探查骨缺损、自发性疼痛、激发痛。
（四）数据分析
四、结果
（一）本次实验样本来自于位患者（位男性和位女性），平均年龄43.5±11.2岁，年龄范围22-68岁。68例牙根纵裂发生在68名患者身上（7.2%发生在牙齿基础上和10.15%发生在患者基础上）
（二）牙根纵裂的可能性因素
1、牙根纵裂在有桩核修复的牙齿和没有桩核修复的牙齿中的发生率分别为16%、1%，具有显著性差异。
2、牙齿的类型和随访期与牙根纵裂的发生没有相关性，没有显著性差异。
3、窦道、牙周探诊骨缺损深度、自发性疼痛以及诱发痛与牙根纵裂的相关性
4、根据线性回归分析，根管内桩核修复是导致牙根纵裂的唯一具有显著相关性的因素（p0.），同时疼痛症状与是否牙根纵裂无显著性不同。
五、临床启示
牙根纵裂的诊断是很难的。在一些病例里，临床症状会提示牙根纵裂的发生。在本次研究中，在术前即诊断为牙根纵裂的病例有32例（占牙根纵裂病例的47%）。
然而，临床表现并不能很清晰，X线片信息并不能有效的提示。一旦出现这种情况，术者必须告知患者治疗需要中断，并且可能需拔除患牙。对于患者和术者对于这种情况都会很沮丧。
在本次研究中超过一半的患牙是在手术过程中诊断出来的。见附图中几例典型的病例，在根尖手术过程中发现牙根纵裂。
因此，对于根尖手术之前不能诊断为牙根纵裂的患牙，在术前的医患沟通应该考虑到可能存在的牙根纵裂导致的根尖周问题，并做好良好的术前交流；同时，手术过程中应该仔细、准确的识别可能存在的牙根纵裂。
根据IntEndodJ.Sep;51(9):-翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan
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