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于海鹏
医院儿童口腔科主治医师
中华口腔医学会（CSA）会员
中华口腔医学会正畸专委会会员
临床专长：青少年及儿童早期矫治
大家好，今天的课程为大家介绍JPF肌功能矫治的典型病例。现在我们有越来越多的医生都在开展早期矫治，尤其是以肌功能为中心的早期矫治。肌功能矫治也是早期矫治中一种重要且常用的方式，医生开展的很广泛，有些医生凭借自身过硬的正畸功底，可以非常顺利地开展，有些儿牙、全科专业的医生也在开展肌功能矫治。
大家的起点各不相同，但都希望能更加精进自己的早期矫治技术水平，如何提升，我个人认为有两个方面：一是直接经验的获得，也就是不断积累临床病例经验；二是不断学习其他医生的病例，分析他人的病例方案及矫治原理，类似考学时的“刷题”，通过“刷病例”这种间接学习的过程也可以高效地吸收早期矫治的知识和经验。这样也能帮助我们在临床中更好地预判接诊的病例是否适合开展早期矫治、应在什么时机开展早期矫治，以及病例的效果如何。今天与大家分享一些典型的JPF肌功能矫治病例。
今天的课程将把肌功能矫治病例分为两类：简单病例、复杂病例。
简单病例很好理解，即病例较简单，错颌畸形程度不大，其次孩子年龄较小，年龄越小可塑性越强，年龄小的患儿即使错颌畸形情况比较严重，依然有逆转的可能。符合适应证的简单病例，通常仅仅通过佩戴JPF肌功能矫治器就可以达到很好的效果，几乎不需要借助其他的矫治方式。下面开始病例分析。
病例1
四岁男孩，典型前牙深覆合，下前牙完全看不见。关于乳牙列深覆合是否需要矫治存在争议，有医生认为乳牙期深覆合不做干预，到了混合牙列恒牙建??后深覆合就会改善。但是也有很多深覆合的情况会由乳牙期延续到替牙期，尤其像重度深覆合的情况可能会限制下颌发育，到了替牙期就发展成“小下巴”。与其到替牙期再进行导下颌，不如在乳牙期就进行改善。
病例主诉：下前牙咬到上前牙舌侧粘膜，导致吃饭时有痛感，妈妈检查发现上部已经被咬烂了，这种病例不干预会影响其生活质量。乳牙期进行肌功能矫治，孩子的依从性非常关键，好在妈妈起到较好的监督，所以病例呈现的效果比较理想。仅通过不到三个月的时间，前牙深覆合已得到很好改善，下前牙咬到粘膜的问题得到解决。这种程度的深覆合，如果年龄较大，是不太可能仅通过两个月的时间就得到非常好的改善，所以年龄对于早期矫治的影响较大。
病例2
三岁女孩，主述鼻咽炎、张口呼吸，由于口呼吸习惯导致了下颌明显发育不足、上颌前突，同时伴有黑眼圈等口呼吸面容特征。
口内情况：上颌前突明显、上牙列拥挤，通过正面像提示我们牙弓狭窄，上前牙拥挤导致两颗门牙前突，也许在上前牙萌出时孩子已经出现张口呼吸的问题。
通过佩戴JPF肌功能矫治器9个月的时间，凸面型得到很好改善，下颌形态得到恢复，软组织也没有那么紧张了。门牙的覆合覆盖得到很大改善，牙弓也得到一定扩宽，但是门牙还没有完全排齐。看一下对比，仅仅9个月，深覆合深覆改得到改善、牙弓得到扩宽，说明乳牙列的错颌畸形改善效果不错。看侧面照发现下颌发育得到释放，上颌鼻唇角也更好，没有明显前突的面型。
病例3
四岁女孩，主诉下颌后缩，上颌轻微前突，女孩的母亲也有类似的面型，可能有一定遗传因素，那么对于此类有遗传倾向的病例效果如何。
我们看到口内的情况：轻度深覆合、深覆盖，轻度拥挤，通过四个月的佩戴可以看到下颌已经得到一个比较好的生长释放，深覆合、深覆盖得到比较明显的改善，建立的正常的覆合覆盖关系，下颌面部的肌肉也更加协调。继续佩戴七个月，此时孩子已经不是很认真在佩戴了，我们继续看下对比效果，患者治疗前主诉露龈笑的问题，经过治疗，患儿露龈笑的程度有很大改善，同时眉形也有些好的变化，由“八字眉”变得更美观了，分析原因可能是由于前突面型时面部肌群更加紧张，会牵拉到眉角的部位，当前突改善，面部肌群放松后，牵拉眉角的力量就消失了。此时不仅眉部，整个面部肌肉都比较自然，这也是肌功能矫治带来的意外惊喜。
病例4
五岁女孩，这个病例和大家分析一下露龈笑的改善效果，家长主诉是露龈笑，通过口内照可以发现患儿也有深覆合、深覆盖。可以看到治疗前是明显的露龈笑，我们看看佩戴JPF肌功能矫治器是否可以改善。
看口内情况：上下颌有一定的拥挤，尤其下颌，上颌还有间隙，但是覆盖较大。
佩戴六个月，覆合覆盖已经明显减小，上下前牙已经有了接触。继续佩戴，一年四个月，咬合已经到了浅覆合、浅覆盖。露龈笑也得到比较好的改善。
病例5
接下来看一下乳牙期三类病例。
乳牙期三类病例通过佩戴JPF肌功能矫治器也很容易得到比较好的改善，作用原理是肌功能矫治器本身的牙弓轨道作用，可以让舌倾的牙齿有一个唇倾的力，唇倾的下牙得到一个内收，反合的问题就很容易得到解决。相较于颌垫、舌簧当然也可以达到效果，但是佩戴的舒适性稍差一点，口腔卫生维护也稍微难一些。
这个病例患儿有吐舌习惯，通过下前牙的散在间隙也可以判断她的不良舌习惯，吐舌及舌位过低导致了下前牙的散在间隙。此类病例非常适合佩戴JPF肌功能矫治器，虽然4岁的年龄不太能配合做肌功能训练动作，但是患儿通过佩戴JPF肌功能矫治器，主动舔舌标毛刷也可以有效矫治舌位，舌位改善后加上牙弓轨道的帮助，反合就容易解除。看面型似乎变化不大，是由于这个年龄的患儿还是娃娃脸阶段，面部软组织对咬合有一定掩饰作用。
病例6
8岁混合牙列的患儿，个别牙反合，其实就是偏离了正常牙弓形态，我们利用JPF肌功能矫治器的正常牙弓轨道就可以让偏离的牙齿回到正常轨道，只要患儿按要求佩戴，个别牙反合一定可以解除。如果佩戴以后仍然无法解除个别牙反合，应该可以从佩戴依从性上找到问题，医生也需要加强临床沟通。几乎没有例外，个别牙反合都可以得到很好的矫正。
病例7
8岁混合牙列期，左上一的舌倾导致左下一唇侧的异位，导致左下一唇侧的颌创伤。看口内，治疗前牙弓形态是变形的，经过佩戴三个月JPF肌功能矫治器，牙弓形态就得到恢复，个别反合随即解除。有同仁会问我们戴颌垫舌簧可不可以，当然可以，但是缺点就是需要不断去推左上一直到推到已经唇倾的左下一唇侧，程度会比较大。佩戴肌功能矫治器的好处就是可以同时解决上前牙的舌倾及下前牙的唇倾，相互协调后个别牙反合很快就可以得到解除。
病例8
替牙期7岁女孩，主诉吐舌习惯。口内照也应证了吐舌吞咽习惯，上下前牙有散在间隙。同时发现患儿是舌低位，提示我们应该加强舌肌上抬的训练，上下牙弓比较狭窄。
佩戴四个月后，反合解除，同时配合舌肌训练。如果没有条件开展专门的肌功能训练，应嘱咐患儿佩戴矫治器时主动舔舌标毛刷，锻炼形成正确舌位。口内上下合牙弓得到扩宽，前后对比可以看到，佩戴JPF矫治器可以同时起到上前牙唇倾及下前牙直立的作用。面型由地包天矫治到正常面型。
病例9
7岁男孩，主诉牙列不齐，前牙扭转。对于此类无法准确归因的牙列不齐，可能的原因包括牙胚位置不正、乳牙龋坏影响恒牙萌出等。通过佩戴JPF肌功能矫治器，利用牙弓轨道的作用，此病例矫治不到一年的时间，牙列已经有很好的排齐。传统的矫治手段可能会使用固定托槽，但是因为清洁不到位可能会导致牙齿脱矿等系列问题，此类病例更加适合用JPF肌功能矫治器。
病例10
9岁男孩，同样主诉牙列不齐，右上一外翻，此时直接佩戴JPF肌功能矫治器，利用牙弓轨道对远中面内压的作用，牙齿自然得到一个纠正。前后对比可以发现患儿覆合覆盖也有改善。
接下来进入复杂病例，这里的复杂病例指孩子单纯佩戴肌功能矫治器相对困难，如覆盖过大、个别牙异位明显，此类情况佩戴标准牙弓形态的矫治器，患儿会觉得有些难受，导致患儿配合度下降从而影响矫治效果。此时可用传统的矫治手段辅助治疗，包括2*4先把宫外牙排到牙弓内，或利用扩弓器把重度狭窄的牙弓扩宽等方式，使严重的错颌畸形得到一定改善后再佩戴JPF肌功能矫治器，能更好地发挥矫治效果。
病例11
8岁男孩，主诉张口习惯。面型属于突面型，下颌发育不足，口内深覆合深覆盖，右上一是未替换乳牙，上下牙弓狭窄，这也符合口呼吸典型的牙弓形态表现，牙弓狭窄必然伴随上下牙列拥挤。
对此类严重的牙弓狭窄一般会辅助一个上颌扩弓，使得我们的后续的肌功能矫治过程事半功倍，也提升患者的配合程度，增加矫治成功的可能性。此病例我采用三个月的上颌扩弓，此时下颌并没有明显改善，口内右上一萌出，因上颌扩弓、下颌未作干预，所以后牙的覆盖有所增大，依然是深覆合、深覆盖。
扩弓三个月后继续佩戴JPF肌功能矫治器四个月，从面像可以看到前突已得到明显改善，同时下颌后缩也得到较好改善，下颌颏部形态出现。口内深覆合深覆盖已矫治到浅覆合、浅覆盖，后牙咬合还需要逐步建立，扩宽的上牙弓通过佩戴JPF肌功能矫治器得到很好的维持，同时佩戴JPF矫治器使得下颌也得到扩宽。
继续佩戴，到术后11个月时，面型已基本正常，后牙咬合得到改善，上下牙弓狭窄已矫治到接近正常。
可以看到前后的对比：牙弓扩宽、门牙内收、下前牙拥挤解除，同时面型得到比较好的改善。
病例12
八岁女孩，口呼吸导致的下颌后缩、上颌发育过度，上颌牙弓狭窄，两颗门牙唇倾，下颌后缩，深覆合、深覆盖。此类病例属于比较典型的口呼吸问题，这类问题如果在替牙期不作干预，到了恒牙期问题就比较棘手，甚至是手术病例。
治疗措施进行了牙弓扩宽，同时佩戴JPF肌功能矫治器，治疗后门牙内收有一定作用，同时上下牙弓都有所扩宽，出现了间隙，这是使用肌功能矫治器比较好的条件，对于内收有很好作用。
继续佩戴JPF肌功能矫治器，总共持续了两年多，面像看到已接近正常，下颌生长释放，口内门牙还残留一点唇倾，但深覆合、深覆盖已解除，目前的矫治效果已经得到很大的改善。
病例13
七岁女孩，主诉牙齿前突。但看口内可以发现上颌六龄牙外翻，属于正锁合。此类病例如果直接戴矫治器，上牙的两个六就没有办法导入牙槽沟轨道，可能进一步导致外翻加重。
此病例首先做了一个上颌的交互牵引，从上颌六的颊侧粘一个舌钮，挂在下颌六的舌侧，解除两个六上的正锁合，然后佩戴JPF肌功能矫治器。
从口内及颌面像更清楚的看到六的外翻及牙弓狭窄，并伴随深覆合、深覆盖。首先处理两个外翻的上颌六。
上颌外翻通过交互牵引解除后，深覆合立刻改善，因为上六成为咬合高点。继续佩戴JPF肌功能矫治器，最终到浅覆合、浅覆盖，咬合及牙弓形态都已经可以了。右下三存在间隙不足，这个用肌功能矫治器无法解决，如需要可以用2*4。
病例14
七岁男孩，张口呼吸习惯。张口呼吸常使得孩子面像在努力闭唇的时候导致眉下垂，看下口内，典型上下牙弓狭窄，深覆合、深覆盖。颌面像提示我们牙弓狭窄程度很大。
采用上颌扩宽，同时佩戴2*4，轻度内收外翻的门牙，下牙未做处理。扩弓打开后拆除，继续佩戴JPF肌功能矫治器，此时牙齿已可以进入标准牙弓轨道，也可通过佩戴矫治器把扩宽的上颌很好地维持，同时将力量传递到下颌。
继续佩戴JPF肌功能矫治器，上颌前突问题已得到改善，下颌形态也出来了。此时上颌的两个二萌出，但可以看到还是有些外翻，说明扩弓仍有一定限度，间隙不是非常充足，不排除后续二期矫治的可能。
看到前后对比牙弓形态、面像已经改善很大，肥厚的唇部有所改善，更加协调自然。
病例15
八岁男孩，张口呼吸，典型的眉角下垂、头位前伸。口内情况和上个病例类似但程度更加，同样采取上颌扩弓加2*4内收门牙，改善上颌形态使之能够匹配JPF肌功能矫治器的牙弓轨道，通过佩戴矫治器维持上颌扩弓的正常形态，同时将力量传递到下颌，从而改善下颌后缩、扩宽下颌牙弓。
看到术前口内照是门牙外翻、上颌牙弓明显狭窄，经过两个月基础治疗，头位前伸没有太大改善，上牙弓扩宽、门牙已内收。第三个月，准备拆除2*4及上颌扩弓器，并准备开始佩戴JPF肌功能矫治器，此时的面像可以看到前突问题得到一定改善，不再开唇露齿，但下颌仍是后缩的。此时可通过JPF肌功能矫治器发挥作用。
此时两个门牙已内收，但仍属于二类二分类的咬合，JPF对于二类二分类的作用比较明显。开始佩戴JPF肌功能矫治器，不到一年的时间，下颌生长释放，下巴的形态出来了，口内是浅覆合、浅覆盖，下前牙由于缺牙导致明显的间隙，暂时无法解决，上下颌的牙弓形态正常，咬合也比较正常。对比可见佩戴JPF肌功能矫治器对于下颌的生长释放、咬合改善都很有帮助。术前术后面像不在那么紧张不自然，同时头位前伸也解除了，包括眉角下垂已经舒缓，不再是“八字眉”了。
肌功能矫治，患儿年龄越小、错颌畸形刚开始出现时是最好的介入时机。刚出现问题，使用JPF肌功能矫治器进行干预，预防避免畸形出现，效果最佳；随着年龄增长、错颌畸形程度加重，肌功能矫治起到的直接作用会逐渐减少，更多的需要依赖机械力矫治；当孩子上下颌已经基本发育结束，此时的肌功能矫治效果更加有限，所以到恒牙列，肌功能矫治应该只是辅助作用，需要结合其他正畸手段，效果更佳。
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