北京治疗白癜风价钱 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/hj_bjzkbdfyy/10个幼儿园的孩子，7个有蛀牙[1]。乳牙龋齿怎么办？等换牙还是尽早补？反正也没疼，不影响吃饭，等等看再说吧，这可能是很多人的选择。可突然牙疼了，是直接拔掉还是保守治疗？一起来看“昊昊”的遭遇……
乳牙蛀了一般不疼，一旦疼起来也要命
妈妈带一个刚满四岁的小女孩（化名昊昊）来看牙，说孩子右侧脸肿了，不敢吃饭。追问病史，2岁时就发现孩子牙齿黑了，儿童口腔科不好挂号，又担心孩子太小，看牙不配合，再说乳牙嘛，还会换新的……，反正各种原因吧，就一直拖着没看。这两天突然肿起来了，不能吃饭，孩子疼的直哭，实在没有办法，只能带来看。
上牙椅一看，我头就大了！小孩一般到3岁，20颗乳牙都长齐，在口腔正中虚拟划一个十字，就有上下左右四个区域（牙医称之为象限），每个象限有5颗乳牙。这个四岁孩子右下最后一颗磨牙（第二乳磨牙）坏得很严重，一个大洞，牙龈肿起来老高，看着就疼。急症病人的第一次治疗主要就是缓解疼痛。像她这样无论做什么都得打麻药，现在麻药效果很好，通常情况下，只要掌握了技巧，打麻药也不怎么疼，我对自己有信心。但她的牙龈肿胀很厉害，是炎症急性期，无论怎样，打麻药的过程都会疼。而且急性炎症会影响麻药效果，得加大药量，孩子又这么小，她今天得受罪了！再看看其他牙，都有不同程度的龋坏，就剩下最不容易坏的几个下前牙还是好的。右侧的上牙和下牙都特别脏，左边的好一些。有经验的牙医都知道，这是长期偏侧咀嚼的结果。一问妈妈果然如此，右边都已经几个月没有用了，只能用左边吃饭。
“大夫，这牙还能治吗？不行就拔了，只要不疼，让孩子能吃饭就行。”妈妈请假、挂号，费了很大劲才看上医生，很是着急。
“这牙坏得很厉害，先去拍个牙片吧。”
妈妈拿着单子，带孩子去拍片。
很多大人都有牙疼的经历，痛不欲生。看自己孩子的牙齿，虽然已经坏了，但孩子从不说疼，或者偶然有点不舒服，也不是特别疼，于是就认为问题不大，实则不然。乳牙和恒牙的结构不同，发炎的表现也不同。简单来说，恒牙与周围骨头和牙龈的交通途径少，炎症容易局限在牙齿内部，疼痛明显，但炎症的扩散相对少。乳牙正相反，与周围骨头和牙龈的交通多，炎症容易扩散，但很少剧烈疼痛。所以很多小孩子的乳牙都烂没了也不疼，但千万不要以为牙不疼就没事。乳牙发炎如果是急性的，或者慢性转为急性，也非常疼。昊昊就是慢性炎症转为急性，很早牙齿就发炎了，只是疼的不厉害，否则她不会很长时间不用右边吃饭。再加上小孩表达能力弱，家长们可能就忽视了。
乳牙烂得厉害，拔牙还是保守？
面对岌岌可危的乳牙，拔掉还是保留？通常拔牙比补牙容易，拔牙是破坏性工作，补牙是建设性工作，拆一个房子总比建一个房子容易。有些家长希望拔掉，干脆直接，反正是乳牙，后面还会长出新的恒牙。有些家长比较保守，还是尽量修补一下留着吧，毕竟孩子还得吃饭。医生也会犹豫，因为医生知道的和考虑的更多，每次决定都不轻松。
乳牙有20颗，每颗乳牙下面都紧挨着一颗恒牙的种子，叫做恒牙胚，宝宝出生后就有了。恒牙胚在骨头中慢慢发育长大、发育成一颗恒牙，逐渐向上移动、顶掉乳牙，恒牙就长出来了，这就是6岁左右开始的换牙。如果没有恒牙胚，乳牙就不掉。人的身体很神奇，知道恒牙胚很重要，所以就在恒牙胚的周围包绕了一圈比较硬的骨头，像子宫保护着婴儿一样，能抵御一般的炎症。这圈骨头密度高，在牙片上能清晰看到。牙齿长在骨头中，乳牙烂了，周围的骨头也会烂（发炎），这圈硬骨头也不是能抵御一切的金钟罩。昊昊的牙片出来了，右下第二乳磨牙的神经已经发炎，炎症顺着牙根向下扩散，已经波及包绕恒牙胚的硬骨板了，很大一块硬骨板都没有了，牙片显示的非常清楚，这是拔除发炎乳牙的标准。保护恒牙是所有乳牙治疗的第一大原则。如果炎症只是局限在乳牙根内或者根尖有限的范围，没有波及包绕恒牙胚的骨头，恒牙胚相对是安全的，应该积极治疗乳牙炎症，并且密切观察治疗效果。只要乳牙控制住炎症，恒牙胚不会有任何影响。一旦包绕恒牙胚的硬骨板受到炎症波及，恒牙胚就受到了影响，就应该想尽一切方法尽快控制炎症、拔掉乳牙，国内牙医在这一点上是有共识的。因此这颗牙今天就应该打麻药拔掉。
但是，拔掉这颗乳牙，后续问题很多。首先孩子吃饭受影响。第二乳磨牙是乳牙中最大的一颗，咀嚼的贡献也最大。顶替第二乳磨牙的恒牙是第二双尖牙，一般11-12岁左右萌出。现在孩子4岁，也就是后面有7-8年的时间，这个位置是空的。下颌的乳牙拔掉，上颌对应的第二乳磨牙失去了搭档也不能吃饭。其次，口腔中最重要的恒牙，第一恒磨牙，会在6岁左右萌出（所以也就六龄牙）。六龄牙紧紧挨在第二乳磨牙的后面，拔掉第二乳磨牙，六龄牙就会慢慢会向前移动，最终占据这个空位，导致两个严重的后果。第一，下颌的六龄牙往前移动，上颌对应的六龄牙依旧在原位萌出，两颗牙齿的咬合就会错开。六龄牙是嘴巴里最早萌出的恒牙，上下两颗六龄牙的位置关系，是所有其他恒牙排列的参照物，如同衣服上的扣子，第一个扣错了位置，后面所有的扣子都会错。第二，等到11-12岁，第二双尖牙萌出时，属于他的位置被六龄牙占据了，他没有位置了，只能长到不该长的位置。因此以后必然会有拥挤和咬合错乱。现在很多初中生牙齿排列不齐、需要矫正，问一下小时候多半有乳牙龋坏严重、过早脱落的情况。恒牙都是顺着乳牙的根往外长，乳牙根就是恒牙萌出的向导，乳牙过早缺失，恒牙萌出就没有了方向，也没有了位置，往往就长的扭七歪八。在这点上，乳牙特别像爸爸妈妈，恒牙是宝宝。宝宝在爸爸妈妈的庇护下成长，爸爸妈妈引导宝宝长大成人，最后宝宝青出于蓝而胜于蓝。
现在拔掉这颗乳牙，吃饭的影响是暂时的，别的牙齿也能咀嚼，能凑合。但以后咬合混乱的影响很大的，而且发生的可能性非常大。临床上也有预防这种错乱的治疗方法，通常是在拔掉这颗乳牙后，在嘴里面佩戴一个金属装置（间隙保持器），人为占据这个位置，不让后面的六龄牙向前移动，同时也给晚萌出的第二双尖牙留出位置。这个装置的前端粘在前面的乳牙上，后面一端要插在牙肉里，顶在后面的六龄牙上，这样才能挡住六龄牙往前挤。等2-3年六龄牙萌出后，可以换一个简单的保持器，就不需要这种扎到肉里的了。临床上很多第二乳磨牙坏得厉害，也都拔除了，但基本上都是大孩子，六龄牙已经萌出，做个简单的保持器就可以。但昊昊只有四岁，第二恒磨牙还没长。你能想象一个四岁的孩子，嘴里戴一个扎到牙肉里的钢片，戴2-3年的时间吗？？她怎么刷牙？吃饭掉下来怎么办？如果不小心咽到肚子里…………天哪，我无法想象。
所以这颗乳牙不能拔，必须得想办法保留。保留的方法只有一个，做根管治疗，杀神经，尽量彻底控制感染。但彻底控制感染很难，这也是乳牙根管治疗成功率不高的原因，国内外都是这样。欧美发达国家，有些在我们看来坏得不是很重，国内一定是进行根管治疗的乳牙，都给拔除了，原因就是乳牙根管治疗成功率低，万一感染控制不住，就影响恒牙，毕竟保护恒牙才是第一位的。咱们国家儿童患病率高，如果按照欧美的标准，很大一部分坏牙都得拔了，因此国内的医生相对保守一些。但这个孩子即便在国内也是应该拔牙的，我们专业上叫有拔牙指证，就是乳牙下面包绕恒牙胚的硬骨板已经被炎症侵犯、破坏，而且范围很大。万一炎症控制不住，下面的恒牙很可能就不发育了，到11-12岁也长不出来，或者即便长出来，也是一颗畸形的牙齿，没有功能。到时候家长找我算账怎么办？即使家长忘了这茬，不来找我，我自己也过不去这道坎。
怎么办？？？我太难了……
心里乱作一团，就暗暗埋怨家长，早干嘛去了？！？为什么非得等到这个时候再来看！！？？左右为难啊……。心里上下翻腾，嘴上其实什么也没有说，只是盯着牙片看。妈妈在一边看我一直不说话也着急“大夫，这牙怎么办？严重吗？…………”我无心答话，虽然眼睛还盯着牙片，可压根就没有看，只是保持脑袋不动。各种方案和想法在我脑袋里打架，要不是有口罩和帽子收拢着，我的头就炸开了。
问问同事吧，同事看了一眼片子，“别问我，你自己定。”是啊，这是非曲直我们都心知肚明，没有万全之策，烫手的山芋，搁谁都烫手！！医生不是神，不是所有问题都能妥善解决。
“大夫，怎么弄……”，妈妈还在问。
奇迹是逼出来的，但医生最不希望被逼
我决定冒险治疗这颗牙齿，穷尽我的所有，控制炎症，如果炎症控制不住，立刻拔除。赌一把！但为什么病人总给医生出难题？为什么非要把医生逼到角落里？
压制住内心的紧张、忐忑、纠结、翻腾，我缓缓说到：“以后早点来看，别等到这个时候。这颗牙坏得很重，按说应该拔，但拔了问题很多，我尽量给她治疗，先不拔，但要看后面治疗的效果，如果效果不好还得拔。”听上去没有一点波澜。
你们可能会笑，这不就是医生跟患者交代病情的标准用语嘛……情况比较严重……我们尽力治疗……定期观察……如果效果不好……。的确如此，可我能把脑袋里上窜下跳的各种想法都告诉病人吗？我怎么给她说清楚？大家可能觉得我现在写得还算清楚，其实我是写了一个晚上、修改了无数稿才写成现在的样子。这些想法当时脑袋里都闪现过，但决定几乎是瞬间完成的，思考的时间总共也不到1分钟。临床上没有充足的时间给病人解释太多，医院看过牙的患者都明白，留给医生跟患者交代病情的时间被压缩到了极致。即便我拿出几分钟跟妈妈说明白这些事情，让她怎么选择？无论她选择了哪种方案，回去后还能睡得着吗？
“行，大夫，听您的。”妈妈回答得很轻松。
繁琐而艰难的治疗过程省略。
等待治疗效果的过程是漫长的、忐忑的，像是在等法院的审判书，到底是无罪释放还是被立刻送入监牢？
很幸运，我赌赢了。第一次治疗后，牙龈不再肿胀，但这不能说明炎症控制了，伤筋动骨天，牙槽骨也是骨头，骨头的修复至少要3个月才能看出效果。3个月病人没有来，这很正常，很少有病人按医嘱复查，一颗牙齿有什么大不了的？特别是在不疼的时候。10个月后，妈妈带昊昊来了，拍了一个牙片，这颗牙齿的炎症已经得到控制，下面包绕恒牙胚的骨头，原来有破坏，现在已经重新长上了，而且恒牙胚也明显变大了，说明恒牙胚还在继续发育。我欣喜若狂！等待期间的所有焦虑和担心一扫而光。
家长也很高兴，经过前一段的治疗，所有坏牙都修理好，妈妈说明显感觉孩子肚子上有肉了，在幼儿园也能按时吃完饭。幼儿园吃饭是有时间的，到点就收碗，用以培养孩子独立吃饭的能力。以前老师收饭碗时，昊昊总是还没有吃完，她烂牙太多、太重。第一次治疗是杀神经，难度大，孩子确实不好受，哭得稀里哗啦。其他牙齿龋坏还没到杀神经的程度，治疗难度低，孩子也能慢慢配合，见到我不再害怕，总是笑呵呵的，话特别多。还用一个黄色、巴掌大小的正方形纸片给我画了一个头像，带着眼镜，用铅笔画的，我保留了很长时间。
生活中经常听到有人说，乳牙坏了没事，还能长新的。每次听到这样的话，我就想起这个小女孩，当年的纠结、忐忑一下子就重新围绕着我。这种感觉太熟悉了，经常在临床治疗过程中出现。医生是普通人，不是神，只是比一般人多一点专业技能和经验，不是每次都能处理好所有的难题。临床上失败的病例太多了，我本人也有。如果你的问题让医生头大，无论医生有没有跟你抱怨，无论医生采取保守或激进的方案，你都会非常危险，失败了是命，侥幸逃过是运，但运不会总在你这一边。乳牙龋坏如果没有伤及牙神经，所有问题是可控的、显而易见的：不好看、影响吃饭、影响心情……；一旦伤及牙神经，危害可能就是不可控的、隐匿的：影响恒牙和全身。
独白：感受是最珍贵的收获
临床上每次成功的治疗，都会带给医生莫大的欣慰，特别是一些复杂、不确定的病例。这种精神满足所到达的高度和强度是任何物质、运动等外来刺激所不能触及的。
这个妈妈是在北京临时工作，10个月复查后全家离开北京，之后我再也没有见到昊昊。按时间计算，昊昊现在14岁了，不知这个豆蔻梢头、娉娉袅袅的小姑娘现在何处，这颗乳牙下面的恒牙应该萌出了，我特别想看看当年拯救的这颗恒牙现在是什么样，牙齿表面有没有色斑或者小的缺损。虽然后来10个月的复查能看到恒牙胚在继续生长，但当时这个恒牙胚受到了感染，有可能已经形成小的色斑或者缺损。牙片只能看一个大概轮廓，这些细节永远不得而知，留给我们无限的遐想。治疗只是让病损不再继续发展，很难复原。我没有把这个担心告诉她妈妈，如果当时炎症已经对恒牙造成了损伤，即使当时拔掉乳牙，损伤也是存在的，无法改变。我的治疗是成功的，没有扩大这个损伤的可能。既然是无法改变一个事情，就顺其自然吧，没有必要让患者徒增烦恼。而且这只是我的一个担心，也可能什么都没有发生，最后萌出的是一颗洁白无暇的第二双尖牙。这颗牙从前面中间数，排在第五，又是下牙，她大笑的时候能露出来，会让她的花样年华更加靓丽，陪伴着她慢慢拓展生命的长度和宽度。
临床上每次成功的治疗，都会带给医生莫大的欣慰，特别是一些复杂、不确定的病例。这种精神满足所到达的高度和强度是任何物质、运动等外来刺激所不能触及的。即便是一个常规病例，每次治疗也会有一些特殊的点，每次遇到类似的点，都会有不同程度的忐忑、纠结。这种感觉，只可意会，不可言传，绝大多数没法跟病人解释，甚至同事之间也无法完全沟通。我有点享受这样的感觉。我是一个脸盲，有些病人前两天刚看过，再见面时一点感觉都没有，好像完全是个陌生人，更不要说是很久以前的病人。但当她/他躺在牙椅上，仔细检查一颗颗牙齿，突然发现自己修补过的牙齿，当时治疗的情况就一下涌上心头，所有的环节都能回忆起来，尤其是治疗过程中的忐忑和纠结。每个病人纠结和忐忑的原因不同，而每个病人的纠结和忐忑都会深深留在我记忆的深处，成为串起我职业生涯的一根线
有些病人认为向医生表表“心意”，送点礼物，医生会更加努力为自己诊疗。根据我的经验，这些“心意”对医生没有任何影响，也不会记住。诊疗每个病人时遇到的纠结和忐忑才是长久的、历久弥新。而且我觉得病人很多时候也能感觉到医生的这种纠结和忐忑，虽然这种感觉难以言表，但能心领神会。诊疗结束后，她们会非常真诚地表达感谢，可能是一句话，可能是一个小动作，可能是一个眼神。这些在外人看来不起眼的言语和动作会让我的欣慰更加清晰和明确。这些点点滴滴让我更加喜欢自己的工作，能做自己喜欢的工作是一件幸福的事情。
[1]根据年公布的第四次全国口腔健康流行病学调查报告，我国5岁儿童72%的有乳牙龋，人均4颗龋齿。
