医院卢志山刘雪翻译整理
自体牙移植是将同一患者口腔内某一颗牙齿拔除，然后再植入另一部位的手术方法。（之前，国内第四*医大学曾出版过译著《自体牙移植》）在一些适合的情况下，这一技术是牙列缺失患者缺失牙的一项常规的方案，一些病例通过这一方案可以替代种植牙、固定桥、树脂粘结修复体和可摘局部义齿等。
自体牙移植技术的支持者认为这一方法能够维持和允许牙槽骨的持续生长，如果移植后失败，也能够为后续的种植保留良好的牙槽嵴。然而，自体牙移植技术的批评者认为其缺乏质量研究，同时这一技术过于依赖于医生个人的外科水平。在理想的情况下，自体牙移植的最终理想结果是牙齿移植后牙周组织健康、且仍为活髓牙。
年轻恒牙自体移植后，有2/3至3/4的牙齿能够获得良好的结果，实现牙髓血运重建和牙根进一步发育。根据Andreasen的研究，有利于自体移植牙齿成功学院重建的根尖孔临界直径是1mm。根据文献的报道，牙根发育完成的成人牙齿牙髓血运重建的成功率明显较低，根管治疗被认为是成人牙齿移植后的标准诊疗步骤。
在本文中，我们报道了一位14岁女孩第二前磨牙牙根几乎发育完全的自体牙移植病例。由于其移植受体部位（下颌骨）的垂直骨量不足，因此作者选择进行体外根尖切除，然后再进行移植，以便减少牙根的长度。
我们设想：通过扩大根尖孔的直径能够有利于血运重建，并避免随后的根管治疗。通过文献检索，我们发现只有在动物研究中使用了这一方法。
一、材料与方法
（一）基本情况与治疗计划
患者，14岁，下颌第二前磨牙和右下第一前磨牙发育不全。治疗计划：与正畸医生合作，将#4（右上第二前磨牙）移植到#29（右下第二前磨牙）的位置，将#13（左上第二前磨牙）移植到#20（左下第二前磨牙）的位置。
#4没有萌出，在手术的时候#13没有完全发育完成，已经萌出。
术前通过CBCT进行评估，CBCT显示左侧情况比较复杂。（见图1）
由于在受体部位骨的垂直距离不足，因此我们提出了一种方案：术中拔除牙齿后进行根尖切除，与患者的母亲沟通，同意并签署知情同意书。
第二步将#4自体移植到#29的位置，#4牙根没有完全发育，受体部位骨量足够。
根据CBCT数据，进行3D模型重建，通过3D打印#13的模型。
（二）外科手术
根据治疗计划，将3D打印的模型根尖区切除约3mm，以便与受体部位的牙槽骨垂直高度相匹配。
按照3D打印模型切除的根尖部位的大小和形状，使用种植钻预备受区部位，然后将3D打印模型放到受区，观察是否合适（图2）
移植受区准备好后，将#13尽量无创的拔除，避免牙根牙骨质损伤。参照3D打印的模型的方法，使用金刚砂盘在水冷却的情况下，将拔除的#13根尖区切除3mm。（图2C）由于使用3D打印模型的参照，因此植入区准备的非常理想，从而使得拔除#13后在口外的时间达到最低的时间，从拔除到再植到植入准备好的受体区不到1分钟，同时在这一分钟内进行了体外根尖切除。
将牙齿放入植入受体部位（不加力），近中和远中端使用缝线通过咬合面交叉缝合以便保护植入的牙齿。术后，固定4周，拍摄口内照片（图3）。
术后一周拆除缝线，患者有轻微的肿胀和疼痛，没有影响到下牙槽神经。
二、结果
4周后，患者复诊，拆除夹板，并进行影像学检查。从临床上和影像学上看，愈合过程不明显。
术后3个月、6个月、12个月和18个月随访，患者无症状无不适，牙周组织健康。
术后18个月随访的时候，可见移植的牙齿仍然是活髓。牙髓电活力测试显示其与邻牙相近，从X线片上可见髓腔闭合明显（图4）。牙周探诊显示：在牙齿的近中颊侧、近中舌侧、远中颊侧、远中舌侧探诊深度为1.5mm时均没有出血发生。定期牙周检查表明符合健康牙周组织的临床和影像学检查结果。
现阶段，患者仍在接受正畸治疗。
三、讨论
本文报道了一例14岁的女孩，将一颗几乎发育完全的上颌前磨牙在口外根尖切除后一直到下颌。
要评估其是否取得令人满意长期结果，牙周组织和牙髓组织的再生都是非常重要的因素。因此，要想取得成功，前提是理解并尊重牙齿及其周围组织的生物学情况。所以，有几项关键的操作至关重要：轻轻的拔除牙齿以便保护移植的牙骨质、缩短口外时间、无压力的将牙齿插入到准备好的移植受区以避免发生粘连。
牙髓的存活对自体移植牙长期预后有重要的影响。牙根未发育完全和根尖孔开放的年轻恒牙有望获得较高的血运重建成功率。因为根尖发育完成的恒牙进行血运重建的成功率非常低，因此根管治疗是牙髓坏死、其后的根尖周感染以及炎症性牙根吸收的标准治疗。Skoglund等在一项狗的实验研究中表明，在体外根尖切除可以扩大移植牙齿的根尖孔，从而达到提高血运重建的成功率。在其研究中，还有一种扩大牙髓和根尖周组织接触面积的方法，就是制备3个人工滋养根尖区根管，但是这种方法并没有提高血运重建的成功率。
在本文报道的病例中，通过简单的根尖切除扩大根尖接触面积。移植后18个月复查的情况看，各项临床症状显示预后良好，但存在一个缺点，就是移植的牙齿还没有完成正畸。
四、结论
本文的病例报道支持之前我们提到的假设：手术中通过体外根尖切除可以提高完全发育牙齿进行自体牙移植后血运重建的预后。但是，这一结果有待于进一步的前瞻性临床对照研究来证实。
五、后记
自体移植牙有大量的文献，但不代表种植技术就是落后的和错误的；牙髓血运重建的文献也不少，很多临床医生做了大量的探讨，但不代表着当前的根管治疗技术是错误的。正如《牙体牙髓病学》第四版教材所讲的：“这一技术尚未制定国际统一的临床操作规范，缺乏系统的长期临床随访资料。此治疗可能加速根管钙化、以致增加日后牙髓治疗的难度。因此，牙髓血运重建技术在临床上尚未普及，其远期疗效期有待进一步追踪观察。”期待见到即将出版的第五版教材是如何讲的。
年出版的《显微牙髓治疗学》中第七章单独讲了显微牙髓血运重建治疗术，也提到了这些内容，同时提出“牙髓血运重建术与根尖诱导成形术相比，具有治疗周期短、能使患牙获得更长的牙根和更厚的根管璧、降低患牙远期根折的风险、不需要反复打开根管以补充被吸收的药物等诸多优点，不失为一种具有良好应用前景的治疗技术。”
因此，目前来看，牙髓血运重建也是有适应症选择的。
根据JEndod.Aug;44(8):-.翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan
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