导读：临床接诊应树立的现代观念，临床接诊过程中医生的态度及言行反映出自身的道德理念和价值观念，同时也直接关系到患者对医生本人以及整个医疗机构的印象和评价。所以临床接诊医生必须要有救死扶伤的人道主义观念，自觉遵守职业道德，树立“以患者为中心”的思想，为患者提供优质的医疗服务。诊疗过程中对患者切实做到“三无”要求，即无痛治疗、无交叉感染、无近远期碍害。对于口腔医务人员来讲，在临床诊疗过程中还应该树立“以人为本、患者至上”、“生物心理社会医学”、“医学哲学”、“医学法学”、“患者有知情权”、“优质服务”、“无菌防护”、“无痛操作”、“医学美学”等现代观念和精晶意识。只有这样，才能赢得患者信赖，减少医疗纠纷，医院的声誉。
第一部分：一、诊断及预后
诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息数据、检查发现、影像学数据、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析，然后根据专业知识对患者病情作出的判断，为制订完善的治疗计划和预后评估提供帮助。
预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。全身因素包括患者的年龄、免疫力和耐受能力、全身健康状况、心理因素等。全身因素会影响患者对修复治疗的耐受水平和整体修复治疗的效果。如患有糖尿病等系统性疾病的患者，患牙周病或口腔黏膜病的风险就较大，且不易痊愈，其余留口腔修复条件的长期保持会比较差，影响修复效果。局部因素包括该牙的受力大小、口腔清洁能力和卫生习惯等，是与预后效果直接相关的因素。另外，患者的经济状况、时间等非临床因素也可在一定程度上对预后产生影响。治疗计划中应充分考虑各种影响因素。
二、治疗计划
治疗计划(treatmentplann洫g)是在收集患者临床信息数据，进行口腔系统检查的基础上，对患者作出诊断，并评估预后，制定出的患者满意并同意的全面的治疗程序。治疗计划应按诊疗顺序及轻重缓急排列，主要包括修复治疗前的准备工作、修复治疗所需条件的检查、修复体的类型选择、修复治疗后的预后评估等。
确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求。同时，应让患者了解自己的口腔患病情况、自身的修复条件、可能采取的修复方法、所需时间及费用等。为了达到理想的修复效果并保证长期成功率，患者应知道必要的家庭配合及按时复诊或随访的重要性。由于修复的一些操作，如预备牙体是不可逆性的，术前应征得他们的同意才开始进行。另外，还有必要给患者介绍修复所用的材料、采用的方法、人工牙类别和价格等供其选择。
三、修复体设计的相关问题
口腔修复体设计(denlalProslhesisdes屯n)是修复治疗计划的重要组成部分，它是医生在现有条件下，为患者提供尽可能满足其需求的、高质量修复体的关键。修复体设计往往是修复效果的决定性因素，同时修复设计又被很多因素制约。采用最适当的修复体来实现患者口腔缺牙的修复，体现了口腔修复医生的临床水平。
修复体设计的要素主要包括：患者、医疗机构和医务人员。口腔修复医生必须综合考虑修复设计的各要素，才能为患者做出修复体的最佳设计。
1．患者因素涉及诸多方面①患者的一般情况；②患者口腔条件；③患者可用于治疗的时间；④患者可用于治疗的费用；⑤患者对治疗结果的期望值，等多种因素。
2．医疗机构要素涉及以下方面①医疗机构所具备的仪器设备条件；②医疗机构所拥有的材料条件；③医疗机构所实行的医疗制度；④医疗机构所能完成的修复体种类。
3．医务人员要素方面主要包括下列内容①医务人员的医德水平；②医务人员的技术水准；③医务人员对修复并发症的认识；④医务人员对现有修复体质量标准的心理认证；⑤医务人员对修复结果的价值判断。
在患者、医疗机构、医务人员三大修复设计要素当中，患者是修复体设计的服务对象，也是最终设计的决定者；医疗机构则提供了基本医疗环境和设备条件保障；医务人员在修复设计中是处于主导地位的。医务人员有责任考虑多方因素，在现有的条件下，为患者提供尽可能满足其需求的、高质量的修复体，这种设计就是最佳设计。
在修复体设计过程中，要注意的问题主要有：
1，修复体设计要在全面、细致的检查与数据采集的基础上进行。
2，尽量保留和维持患者的口腔余留条件，但也要兼顾最佳的功能恢复。
3，修复体设计过程中，要与患者积极沟通，考虑患者的要求与预期。
4．要充分考虑患者的口腔余留条件、耐受力等是否适合所设计的治疗方案。
5．修复体设计要适合患者的经济承受能力。
总之，正确的修复体设计应能选择适合的材料，正确应用工程技术的原理，恰当恢复患者缺损部位的形态和功能、矫正畸形、纠正功能紊乱、终止病变发展。并能满足患者生理、心理需要，使修复体成为患者身上的一个人工器官，长期地、无害地为患者身心健康服务。
第二部分：修复前准备及处理
一、修复前口腔的一般处理
修复前准备(pre-restorativepreparation)是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况修复效果的因素进行适当的处理，为口腔修复做准备。
(一)处理急性症状
折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿、急性冠周炎或龈炎关节紊乱病等应及时治疗。
(二)保证良好的口腔卫生
口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。
(三)拆除不良修复体
对设计不当、制作粗糙、质量低劣、影响口腔健康的修复体，以及已丧失原设计功能的修
复体，应予以拆除。
(四)治疗和控制龋病及牙周病
1．龋病治疗对于龋病应根据牙髓情况分别进行充填治疗、根管治疗。对于残根，不能一概拔除。某些残根，如牙槽骨高度正常、根面至少齐龈、经完善的根管治疗后、可利用其做根内固位体的基牙或者覆盖基牙者，均应保留。拟作固定义齿基牙的牙髓情况疑有病变时，应当观察症状，择期再行修复治疗，避免修复完成后又不得不将修复体拆除重做而造成不必要的损失。
2．牙周治疗牙周组织的健康对于修复体的远期成功至关重要，因此牙周病患者在修复治疗前应该进行系统的牙周治疗并嘱患者保持良好的口腔卫生。
二、余留牙的保留与拔除
(一)松动牙
对松动牙(mobiletooth)的处理应视其具体情况而定，有些松动牙是由不良修复体或创伤所致，病因去除后可逐渐恢复稳定。一般来说，对于牙槽骨吸收达到根2／3以上，牙松动达Ⅲ度者予以拔除；对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量予以保留。
(二)残根
确定残根(residualroot)的拔除或保留应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。如果残根破坏较大，缺损牙龈下无法经牙冠延长术或正畸牵引获得生物学宽度，根尖周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较稳固，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，则应进行根管治疗后保留。
(三)根分叉病变牙
多根牙根分叉病变较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙龈切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等措施，能够有效地控制其病变且预后较好。
如果根分叉病变严重，则需另外采取牙·骨成形术、牙根切断术或分根术，尽可能将患牙保留。
(四)其它情况
如错位牙、多生牙、倾斜牙、阻生牙等经过调磨或正畸治疗后，仍然严重影响修复治疗时应考虑拔除。
三、修复前正畸治疗
对各种原因引起的牙齿错位(扭转牙、低位牙等)，尤其是牙缺失后长期未曾修复造成缺隙两侧天然牙倾斜移位，在修复前，可用牙少量移动的正畸技术(minororthodontictoothmovement，MTM)将有关牙矫正到正常位置后再进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体组织，明显改善修复预后。
对龈下冠折或残根，MTM能将其牵引到适当的位置，从而保留患牙。正畸牵引(or-thodontictraction)时应准确估计牙被牵出的距离，即牙体缺损脊下最低边缘至牙槽脊顶距离+2mm生物学宽度+至少1mm，以防止修复体边缘龈下过分延伸，便于形成有效的修复体颈部箍效应(ferruleeffect)。当牙列缺损伴有上前牙间隙时，可先将间隙关闭后再修复。
MTM方法简单，无须改变整个牙列的关系，修复医生可在修复前独立完成。不过，对较为复杂的错位畸形，需请正畸医生正畸后再行修复。
四、咬合调整与选磨
咬合调整(occlusala山ustment)的目的是引导力沿牙长轴传导；使所有牙正中颌位时均有接触；使正中关系与正中颌位(牙尖交错位)协调一致；建立尖牙保护颌或组牙功能室。对咬合异常并有症状、体征的患者，修复前可以通过拾垫、诊断性调拾、临床调拾进行纠正。
五、临床牙冠延长
被修复牙齿临床牙冠过短，与邻牙龈缘曲线不协调时，会影响到修复的美观效果，应考虑临床牙冠延长处理(crownlengtheningprocedure)。正常情况下，从龈沟底到牙槽脊顶的距离是恒定的，该距离称为生物学宽度(biologicalwidth)，一般为2．04mm左右。如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收等现象。如果患牙牙根过短、过细或者没有足够的骨组织支持，则不是牙冠延长的适应证。
六、口腔黏膜疾患的治疗
口腔黏膜溃疡、炎症等在系统修复治疗前应当给予治疗，才能保证修复过程的顺利进行和修复后的最佳治疗效果。如有因佩戴义齿导致义齿性口炎的患者，应该给予系统的治疗，并分析致病因素，给予正确指导，避免复发。
七、修复前外科处理
口腔软硬组织的正常形态结构是口腔修复成功的重要条件。
理想的口腔修复条件应具备：缺牙区骨质正常，较丰满，无尖锐的骨突或骨脊；无影响牙稳定、固位的瘢痕结构，以及增生的软组织和系带；无妨碍义齿就位的倒凹或悬突；上下牙槽脊关系良好和足够的唇颊沟深度。对有些条件较差的患者可以通过修复前的外科手术创造较为理想的修复条件：
1．唇、舌系带的矫正术唇、舌系带接近牙槽脊顶或舌系带过短，影响义齿的固位和功能活动时应进行外科系带矫正术。
2．瘢痕或移动软组织的切除修整术口腔内瘢痕组织对义齿的稳定和固位有影响时，可考虑切除修整。有些患者由于戴用不良修复体时间过久，导致骨质大量吸收，牙槽脊表面为一层松软可移动的软组织所覆盖。这些软组织不但不能有效地支持义齿，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可在修复前予以切除修整。
3．牙槽脊修整术拔牙时由于创伤过大造成牙槽脊变形甚至骨折而又未能及时复位者，或拔牙后骨质吸收不均者，常形成骨尖或骨突。若一段时间后仍不消退，且有疼痛，或有明显倒凹妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整术去除过突的骨尖或骨突。手术时间一般在拔牙后1个月左右较为合适。
4．骨性隆突修整术骨隆突(bonetorus)系正常骨骼上的骨性隆起，组织学上与正常骨组织无区别。过大的骨隆突在义齿摘戴时可引起组织破溃疼痛，严重者义齿无法戴人使用。修复前应有充分的估计和判断，及时施行修整术。骨隆突常发生在：①下颌磨牙和前磨牙舌侧，一般双侧对称，也可为单侧，其大小不一，也称为F颌隆突(torusmandibularis)；②腭中缝处，可呈分叶状，称为腭隆突(palataltorus)；③上颌结节，结节过度增生形成较大的骨性倒凹。对双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一侧上颌结节，解决妨碍义齿就位的问题即可。
5．前庭沟加深术牙槽脊过度吸收致使义齿的固位差时，可施行前庭沟加深术。该手术通过改变黏膜及肌肉的附着位置(在上颌位置上移，在下颌位置下移)，增加牙槽脊的相对高度，从而增加义齿基托的伸展范围，扩大基托接触面积，达到增强义齿稳定性和固位力的作用。
6．牙槽脊重建术该手术是治疗无牙颌牙槽脊严重吸收、萎缩的一种方法。20世纪60--70年代主要的重建方法为白体骨移植加高术，但由于移植骨不断地吸收及重建，牙槽脊形态不理想而逐渐被弃用。目前应用较多的是用去除有机成分的小牛松质骨为主要成分的骨组织替代材料进行植骨或采用骨牵引的方法增加颌骨和牙槽脊的高度。
第三部分口腔临床病程记录
病历记录(clinicalrecording)是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录数据，完整翔实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。病历资料的保存还可以让医疗及相关科研工作者不断积累临床经验，开展临床科学研究。同时在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历数据还是重要的证据。医务工作者应当认真如实详尽地书写病历，妥善保管。
一、病历书写格式
病历的书写可以采用表格形式，也可以采用文字或文字与表格图形相结合的形式，完整的病历应包括下列内容：
1．一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚否、住址、门诊号及就诊日期等。
2．主诉患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。
3．现病史与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效等。
4．既往史包括过去健康状况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
5．家族史与患者疾病有关的家族情况，必要时进行询问+
6．检查按前述检查方法及检查内容，根据患者疾病的具体情况，全面而有重点地将检查结果记录在病历上。
7．诊断根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。
8．治疗计划和修复设计根据病情，结合患者要求，制订出治疗计划和修复体的具体设计，可用绘图、表格及文字等形式表示。此外，还应认真填写修复卡或义齿加工单，将临床有关的信息详细、准确地传递给义齿加工单位。
9．治疗过程记录记录患者在修复治疗过程中每次就诊时所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医生必须签名。
为了便于病历记录和数据的总结，在病历书写时，对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的牙记录方法有3种：
(1)国际牙医学会(FD[)提出以两位数字系统来记录牙位。其第一个数字表示象限，恒牙以1—4分别表示左右上下四个象限，即1(右上)、2(左上)、3(左下)、4(右下)。乳牙则按同样顺序以5—8分别表示象限；其第二个数字则表示该牙在象限内的位置，恒牙以1—8表示，乳牙以1-5表示。
此法简单易学，适宜于计算机使用，已为多个世界性组织所接受，并为许多国家牙医协会和牙科杂志采用。
(2)北美有的大学采用数字或字母编号，对恒牙的记录是以1—32分别表示从右上第三磨牙起向左方至左上第三磨牙，从左下第三磨牙向右方到右下第三磨牙的每一个牙。对乳牙则按此顺序以A~T表示。
例如：右上第一前磨牙的记录是5；左下第一前磨牙的记录是21。
此方法的优点是适宜于计算机使用，不需打出坐标+格，缺点是易混淆。
(3)国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马数字或用ABCDE字母表示，习惯上还将右上、左上、右下、左下四个区以A、B、C、D代表。
恒牙记录方式：
乳牙记录方式：
例如：上颌左侧第一乳磨牙的记录为IV或D；下颌右侧第一乳磨牙的记录为IV或D。
二、病历书写及注意事项
1，病历对患者病情的记录要准确、全面、完整。重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要遗漏；支持诊断的异常发现、检查结果、x线片、研究模型等必须充分详细地记录
下来，并将病历数据标注清楚，以防混淆。
2．病历资料是具有法律依据的文件，书写应当字体工整、整洁，无错别字，不得涂改以
免造成不可挽回的损失。
3．诊断和治疗计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其它病理性改变的诊断和
治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷。对于治疗过程中可能发生的并发症和
意外情况等治疗风险，各种治疗方案的优缺点及预期效果、费用等都应向患者或监护人如实
告知，并在病历中做如实详尽记录，必要时可补充知情同意书等资料。
4．当患者拒绝接受某项治疗项目，或者坚持进行不符合治疗原则的治疗项目时，应当
详细向患者说明利害关系，如患者仍然坚持，医生可终止与患者的治疗关系，并将上述过程
详细录入病历资料。
、病历数据的管理
病历是具有法律性的档，又是临床重要的医疗资源，应妥善保管，做到及时归档记录。
医生应当将病历数据标识，分类记录，方便查询调阅。
电子病历系统(electronicmedicalrecord，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以
电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护
理记录等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。涉及患者
信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越值
张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。目前，电子病医院普及使用。
电子病历系统有以下优点：
1．提高甲级病历合格率。
2．为医务人员节省出大量的时间
3．提高病案品质。
4．提高医疗纠纷举证能力。
5．稳定和扩大病源。
6．提高病历规范化。
7．便于检索、查询、统计，为科研、教学提供第一手、有价值的数据。
第七节门腔复诊和复查
复诊(appointment)是患者按照初诊治疗计划再次接受治疗并最终完成修复治疗的过
程，可以一次或分数次完成。
复查(follow-up)则是患者医院进行专业检查、信息回馈、接受健康指
导甚至治疗处理，以达到持续观察修复体使用情况及临床疗效等目的的过程。
一、复诊的内容
复诊的目标是将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量要求完成。复诊的主要内容有：
1．确认其它科室转诊治疗后的效果，系统全面地完成口腔专科检查及必要的全身检查，重新评估患者口腔的条件。
2．根据患者现在的口腔状况相应修改治疗计划或方案。
3．根据治疗计划进行修复体设计、牙体预备。
4．试戴修复体，调改修复体至合适后戴入。
二、定期复查的作用
定期复查能够及时发现问题，保证修复体正常使用寿命。如可摘义齿的及时重衬、种植义齿的清洁保健、固定义齿出现问题被及时发现与处理，同时让患者有机会接受医生对其进行的预防性指导。定期复查还能让医生及时收集治疗信息数据，评估治疗效果，有利于医生临床信息数据的积累和科研数据的收集，因此应引导口腔患者养成定期复查的习惯。归纳起来，定期复查至少有以下作用：
1．了解患者口腔健康状况及修复体使用情况，协助患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。
2．掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题，提高修复体的远期成功率。
3．正确评价所采用修复方法的治疗效果，集成循证医学证例，积累临床科研资料，为医生自身的发展与提高创造条件。
4．体现医学伦理学的要求，使患者得到持续关怀，强化医生与患者之间的关系。
5．医院及医生的声誉，充分利用医疗资源。
三、定期复查的形式
定期复查是医生向患者表示其高度责任心的直接方式，也是我们改变人们在口腔健康方面的传统观念的重要措施。定期复查一般有两种形式：
1．把主动权交给患者在结束诊治的时候叮嘱患者，让患者给医生打电话预约。这种做法往往给患者留下不良的印象，认为医生对他关心不够。另外，要让每位患者记住他们下次定期复查的时间，往往是十分困难的。
2．医生主动与患者联系在结束治疗的时候提出预约的安排，征得患者同意，把下一次应该复查的时间记录下来。同时告诉患者，所定的预约可以更改，避免患者产生较大的时间上的压力，一种被强迫预约的感觉。及时主动与患者联系，提醒患者按时就诊。在登记患者联系方式时，注意保存永久性联系方式，如恒定的住址、固定电话号码等。
四、建立有效的定期复查制度
实施定期复查制度主要借助于电话、邮政和网上联系等多种方式。
1．电话通知电话联系方式的最大优点是可以与患者或患者的监护人对话，带有直接的感情交流色彩。电话联系方式的缺点是比较费时，常常不能一次完成。如果多次未能联系上，就应采用邮寄方式。
2．邮件通知复查以邮件通知单的形式通知患者复诊，要求患者在治疗结束时所记录的通信地址准确无误。可以由患者在上次就诊时完成通知卡的填写，然后将这些通知卡按时间顺序归档保存，届时通过邮局寄出。这样一种有患者参与的方式效果会更好些。
3．网络通知复查可通过网络发送电子邮件告知或预约患者复查的具体时间及事项，也可通过可视实时通信软件与患者直接进行相关交流，甚至可通过网络实现远程复查。
有效定期复查制度的建立与坚持需要医务人员和患者间达成共识。只有让患者切实体会到复查的重要性后，才能取得他们对复查工作的认同感。在患者复查时能够发现和解决其它口腔病变，及时采取预防措施，早期及时处理问题可以帮助说明定期复查的必要性，在患者的诊治结束后，一方面应对患者的合作表示感谢，另一方面要许诺为患者提供定期复查。为患者的口腔健康尽职尽责，可以加强医患之间的感情联系，有助于增强患者的认同感。
第四部分：医生与技师的合作交流
修复治疗是一项由医生和技师协作共同完成的工作，一般情况下，技师缺乏对临床上患者实际情况的了解，尤其对于修复体远程加工方式，技师无法亲临现场。因此良好的医技交流就成为修复成功的关键环节。目前最主要的交流是通过义齿制作设计单方式，辅以电话交流。医生对义齿制作的流程应十分熟悉，尽可能详细地把自己的设计和患者的要求通过设计单告知技师，技师则应按照临床医生的设计制作义齿。为此，美国牙科协会(ADA)对医技交流做出了指导性要求，明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求：医生必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择；而技师应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。随着网络技术的快速发展，采用数码图像沟通方医院、诊所和加工厂之间开始使用，借助二维彩色图像帮助技师理解病例的特殊要求。#义齿制作与护理保养#