作者：单小峰副教授葛严*博士
一
临床背景
充足的软组织和硬组织是口腔种植治疗成功长期成功的保障。功能和美观的统一是前牙区种植修复要考虑的重点。临床工作中常常会遇到骨量不足的情况，需要行骨增量手术。目前应用最广泛的骨增量手术是引导性骨组织再生术（GBR），然而GBR技术能增加骨量的宽度和高度均有限。对于一些重度骨缺损的情况，需要使用自体块状骨植骨术、牵引成骨术或者血管化骨瓣修复术。这里通过一个临床病例和大家讨论一下前牙区大面积骨缺损使用自体块状骨植骨的原则和步骤，恳请广大同道批评指正。
二
病例简介
2.1患者情况及口内检查
患者为30岁女性，前牙区因外科手术导致牙槽突缺损，全身状态良好。
口腔检查：14-22缺失，牙槽突缺损至接近鼻底处，缺损处软组织愈合良好，但均为口腔黏膜组织，无牙龈。(图1)
??图1上颌前牙区重度软硬组织缺损。
2.2CT检查：
牙槽骨缺失，部分区域剩余牙槽骨顶至上颌窦底仅4mm。（图2）
??图2缺损区近鼻底及上颌窦底。
三
治疗计划
3.1使用数字化外科辅助下行髂骨游离植骨术增加前牙区骨量。
3.2二期行种植体植入手术和腭黏膜移植术。
3.3一段式种植修复。
四
术前设计及植骨手术
4.1可视化设计：
使用数字化外科软件，设计上颌前部牙槽突植骨方案，拟使用游离髂骨行上颌前部的牙槽突植骨。在考虑植骨恢复牙槽突形态的同时，还需充分考虑软组织关闭创口的可行性。（图3）
??图3术前数字化模拟植骨方案。
4.2打印三维模型：
使用快速成型技术打印术前设计的手术方案，打印的部分分为缺损的牙槽突和2个游离植骨的骨块。有了这些模型，外科医生可以比较直观的根据模型来塑形并固定骨块。（图4）
??图43D打印颌骨及移植骨快。
4.3植骨手术过程：
缺牙区牙槽嵴顶切口，缺损区两侧均向外延伸2个牙位做梯形切口。骨膜下翻瓣，充分暴露植骨区，将打印的2个小骨块置于骨缺损区域，显示形态完全符合（图5）。
??图5暴露植骨区及试戴移植骨块代型。
根据术前设计取游离髂骨，按照打印的模型塑形，置于骨缺损区域，使用小钛钉固定。骨块之前充填骨松质。（图6）
??图6游离髂骨骨快与植骨区贴合。
在骨块与骨块之间行骨松质植骨的区域使用可吸收胶原膜覆盖，避免软组织长入。充分松解骨膜和唇侧软组织，将软组织无张力缝合。（图7）
??图7覆盖胶原膜，减张后关闭创口。
4.4术后CT：
手术后的三维CT显示植骨后的骨块及形态，骨量较手术前明显增加。（图8）
??图8术后即刻CT显示骨增量效果满意。
五
植骨后半年行种植体植入术及腭黏膜移植术
5.1CBCT：
植骨后6个月CBCT显示植入的新骨块与剩余牙槽突愈合良好，植骨后牙槽突的高度和宽度均得到明显的增加。（图9）
??图9半年后CBCT显示骨增量效果良好。
5.2手术过程：
于腭部普通黏膜与角化黏膜交界处行骨膜上切口，在骨膜上翻瓣，从后向前翻瓣至牙槽嵴顶上方1cm处，使用5-0可吸收线将黏膜与骨膜缝合、固定。戴入准备好的简单种植导板，植入3枚NobelActive直径3.5mm长13mm种植体，愈合基台均使用NP5*5mm。（图10）
??图10简易导板引导下植入3枚NobelActive种植体。
5.3腭黏膜移植手术：
在种植体的唇侧和腭侧均植入带状腭黏膜。（图11）
??图11取带状腭黏膜行种植体周围软组织增量。
六
永久修复
种植体植入及腭黏膜移植后3个月，种植体骨结合良好，种植体周围均有足够宽度的角化龈（图12）。
??图12种植及软组织增量3个月后获得良好骨整合及足量角化龈。
顺利完成固定义齿修复（图13）。
??图13使用一体式种植固定修复体获得良好修复效果。
（葛严*博士完成修复）
七
病例讨论及总结
7.1数字化外科技术的应用：
当前，数字化技术已经广泛的应用于种植牙的治疗中。手术导板和手术导航技术明显增加了手术的精确性和可预测性。本病例中，术前的数字化设计将需要植骨的骨块形态变得非常直观，手术中可以非常精确地取骨、将骨块成形、并实现游离髂骨与剩余牙槽骨最大的骨接触。
7.2游离植骨量的考量：
最理想的状态下，植骨后的骨量应该能够恢复到正常牙槽突的状态。手术时需考量植骨后可能会发生骨吸收及种植体周围长期维持足够骨量的要求，植骨手术时的骨量应该超过正常牙槽突的状态。然而游离植骨成功最关键的问题就是软组织的无张力严密关闭，伤口的暴露将会导致最终植骨的失败。所以本病例考虑了最大的植骨量和软组织安全关闭的可行性，确定最终的植骨方案。在修复阶段使用牙龈瓷恢复前牙美学。
7.3种植体周围附着龈的重建：
种植体周围2mm以上的附着龈宽度是维持种植修复体长期健康的保障。本病例在植骨治疗前前牙区角化牙龈缺失，在植骨手术过程中为了严密关闭伤口将唇黏膜松解后与腭侧黏膜严密缝合。种植体植入时为了重建牙槽突形态，首先与骨膜上翻瓣行龈颊沟成形手术，便于以后自洁，同时与双侧腭部切取腭黏膜，行种植体唇侧和腭侧的腭黏膜移植，重建种植体周围的附着龈，为种植体长期稳定行使功能提供保障。
7.4正式修复体的设计考量：
7.4.1一体式or分段式：
多牙缺失进行种植修复时，分段式的上部修复设计，修复体跨度小，取模和修复体加工相对容易，戴牙后的维护相对简单，如果出现修复并发症更容易处理，但是对种植体植入位点要求高，容易出现种植体和天然牙或者种植体之间距离过近，同时在美学区需要使用人工牙龈时，不容易获得好的美学效果。一体式修复体可以减少种植体数目，对取模和修复体制作要求更高，术后的维护需要更加完善和个性化的口腔卫生指导，患者需要有良好的依从性，同时由于修复体跨度大，出现修复并发症后处理起来相对困难，在美学区使用人工牙龈时，相对更容易获得较好的美学效果。
7.4.2修复体材料的选择：
修复体的材料选择需要考虑加工性能、强度、生物相容性等多个方面。此患者为前牙区修复，使用了钛基底+氧化锆支架的设计方式，更容易获得桥架的完全被动就位，氧化锆支架+表面饰瓷的方式既可以满足前牙区的功能强度要求，又能满足患者的美学需求。氧化锆支架修复体在和牙龈接触的位置采用没有饰瓷、不上釉染色的氧化锆材料，具有最好的生物相容性，能够更好地维护软组织健康。
7.4.3修复体桥体的形态：
常用修复体桥体的形态包括：球形（卵圆形或船底形）、改良盖嵴式及鞍式三种。前牙区桥体形态的考量既要满足美观需求，又要能够满足卫生维护的需求。这个患者虽然是在美学区，但是对于一个高笑线患者，仍然选择了球形桥体。有一点需要考虑的是，上前牙的球形桥体有可能对患者的发音带来一些影响，最好能够通过临时修复体提前进行评估。
专家点评
__陈钢博士
__??主任医师、友睦培训中心主任、北京大学颌面外科博士
??中国首位EAO认证种植专家，法兰克福大学牙科学院硕士生导师
??广东省口腔种植专业委员会委员修复专委会常务委员
??中华口腔医学会口腔美学专委会委员
不得不承认，这是一例高难度的种植修复病例。美观区重度骨量不足，在修复时需要兼顾美观、功能及长期稳定性，这需要充分的软硬组织增量，理想的种植位点，合理的种植修复设计及长期的维护。在单小峰教授和葛严*博士的共同努力下，为患者完成了满意的种植修复，本病例的亮点有以下方面：
__1
__植骨方案的选择：是本病例成功的基础，虽然骨重建方法很多，重度骨缺损修复的可靠方法并不多，本案例上颌重度骨缺损已超出牙槽外科的处理范围，擅长颌面部复杂缺损重建的单小峰副教授选择了传统的游离髂骨移植技术，不失为一种稳妥的治疗方案，结果也证明了方法的可靠性。
__2
__数字化的帮助；数字化如今已渗透到种植修复的各领域，然而骨增量的数字化设计目前并未普及，本案例数字化技术的应用对于判断骨缺损的大小形状对于术中骨块塑形都提供了很大帮助。
__3
__软组织处理：这是确保本病例成功的关键，分两个阶段，一期植骨的严密减张关闭确保骨移植的成功，二期重建健康的角化龈保证修复体的长期维护。本病例一期松解减张技术，以及二期牙龈移植重建修复体周足够的角化龈，均展示了术者丰富的临床经验及深厚的外科功底。
__4
__重度软硬组织缺损达到理想的重建几乎是不可能的，常需合理的修复进一步完善，在修复治疗方面，葛严*博士通过白色及红色美学良好的颜色及形态的处理做到逼真的效果，在材料选择及桥体形态设计方面又考虑到长期维护的需求，对于低笑线的患者，这样的修复结果患者是完全可以接受的。
谈到不足，也许是病例陈述未展示的地方，植骨方案的制定也是需要以修复为导向的，在数字化设计方面，先确定好最终排牙及龈缘位置，据此来看骨的需求量，骨的形态和放置位置如果有相应的导板引导，也许可以重建出更理想的骨量，最终也许可以免除牙龈瓷的需求。但是临床操作的复杂性，软组织关闭的难度，邻近骨高度的影响，以及不可预期的自体骨吸收，都会使得达到理想状态几乎是不可能的。
一个复杂病例的完成，要完善的设计、娴熟的技巧以及团队之间的良好配合缺一不可，感谢单小峰教授和葛严*博士为我们呈现的精彩病例。
作者简介
_单小峰副教授
??口腔医学博士，主任医师，博士研究生导师。
??医院口腔颌面外科副教授。
??中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员。
??中华口腔医学会口腔颌面修复专业委员会青年委员。
??中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会青年委员会委员。
??中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会青年委员。
??医院学会骨科创新与转化专业委员会青年委员。
??曾主持国家自然科学基金一项，现主持首都特色医疗项目一项。作为第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇。主要研究生方向为口腔颌面头颈肿瘤的诊治、口腔颌面部缺损的功能性重建、复杂骨和软组织缺损的种植修复。
葛严*博士
??医院修复科副主任医师
??年获北京大学口腔修复学博士学位。年美国研修种植修复。
??-年ITIschloar，赴瑞士苏黎世大学临床研修种植一年。
??中国整形美容协会口腔整形美容分会理事。主持并完成国家自然科学基金一项，作为主要成员参加国家自然科学基金，北京市科技项目等基金多项，主持并完成院级基金四项。多次在BITC种植病例大奖赛及中华口腔医学会病例展评中获得最高奖。临床特长为美学修复及种植修复。
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