对于年资尚浅的修复医生而言，独立完成全口义齿的修复无疑是一个巨大挑战，这对年轻医生的临床经验和知识储备要求极高，也会遇到诸多问题和挫折。可能会因为我们的取模或设计不当，最终引起患者疼痛、义齿容易脱落、咀嚼功能不佳等一系列的问题。为此，本期直播特邀中国医院修复一科的杭晓东老师为大家支支招，分享他对全口义齿修复的独到理解，帮助大家更好的掌握全口义齿修复技能。当然，错过直播的小伙伴也不要担心，小助手帮大家整理了知识点，大家也可以扫码自行观看直播回放。
杭老师主要从全口义齿的边缘适度伸展、精准制取印模、记录颌位关系及全口义齿的??型选择四个部分入手，为我们阐述全口义齿修复要点。
全口义齿的边缘伸展
由于下颌黏膜皱襞运动量是上颌的2-3倍，所以下颌义齿比上颌更容易脱落。在上颌义齿吸附机制中，牙槽嵴黏膜与唇颊黏膜夹住义齿唇侧基托，可达到三明治样的双重封闭；上颌后缘的后堤区、翼上颌切迹可以通过石膏模型阴模的整塑获得紧密接触封闭。上颌义齿边缘是由口周韧带和肌肉附着形成连续弯曲的曲线，杭老师提醒我们不要忽略颊间隙处颧突颊肌附着，可让患者在取模时大张口整塑肌肉外形。
在下颌义齿吸附机制中，需要封闭所有边缘来获得良好的固位。下颌颊侧边缘与上颌一样可获得双重固位。主要有以下5点：
1
舌侧边缘前部也就是舌下腺封闭区对下颌义齿的封闭有重要影响，如果该区域海绵样组织丰富，义齿边缘可以深插入皱襞，也不受到舌运动影响。但如果海绵样组织缺乏、舌体后退，容易在舌头运动时候将义齿抬起，初学者常常因将该区域打磨过薄而导致义齿容易脱落。此时杭老师建议可以将舌侧基托加厚，通过类似平台转移的方法用水平封闭换取垂直封闭。
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舌侧中部的边缘可在下颌舌骨后窝区获得补偿封闭，边缘盖过下颌舌骨2-3mm，可以在义齿受到侧向力的时候保持稳定。
3
再向后到达磨牙后垫区，通常义齿盖过磨牙后垫1/2，磨牙后垫是下颌封闭的重要标志，义齿与磨牙后垫黏膜贴合的封闭机制叫内封闭，闭口时舌体和颊黏膜在磨牙后垫处义齿上方汇合形成颊舌闭合点（BTC）点形成外封闭，这者共同构成磨牙后垫处的下颌义齿封闭。
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杭老师也提醒我们在取模时注意避让磨牙后垫颊侧的Someya韧带，而且在磨牙后垫处上下颌义齿之间保证3mm以上的间隙来获得BTC外封闭，这对下颌全口义齿固位有重要的意义。
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接下来则从下颌解剖结构进一步总结下颌义齿封闭需要注意的要点。
最后，杭老师将全口义齿基托边缘的设计原则本质总结为「欺软怕硬」，我们应该将基托边缘设计在脱位力较小、较软可以产生封闭的区域。
全口义齿的精准印模
全口义齿的印模主要基于实现取出清晰的组织面和动态的边缘两个要求。全口义齿印模理论包括压力印模（黏膜运动式）、无压力印模（黏膜静止式）、选择性压力印模、微压力印模。但是对于如何控制压力，施加多大的压力都还存在争议。但是从实用角度看，与黏膜压力式印模和黏膜静止式印模之间的差距相比，在义齿制作过程中所犯的任何小错误都会造成义齿基托产生更大的错误。即使采用同一印模技术制取的两套印模之间可能会产生差异。但是患者的黏膜适应能力，以及戴牙后的调整均可以在一定程度上缓冲因印模技术造成的差别。
值得一提的是，义齿下的组织不是静止的，因为软组织的体积随着外周血容量的变化而变化。义齿的固位力在早晨或饭后出现下降。在如何控制那些能够改变与义齿紧密接触的口腔组织形状的因素方面所遇到的困难，以及文献中许多不同的印模技术，导致了人们对应使用哪种技术的犹豫不决。
主要的印模技术可以分为开口式和闭口式印模：
（点击图片查看大图）
根据杭老师自身的临床体验，对于全口义齿印模压力控制分成三步：
1
尽量制取无压力的初印模
2
制取闭口式的咬合微压力印模
3
制取黏膜调整式的印模
而对于牙槽嵴吸收严重的无牙颌患者、年龄较大和/或长期无牙导致的面部肌张力降低的患者、因口腔癌术后切除引起的解剖畸形或功能不全的患者、中风或帕金森患者，我们可以采用中性区印模。
最后，杭老师还细心地为我们讲解如何让患者配合取到完整的义齿边缘。
全口义齿的颌位关系记录
全口义齿的颌位关系主要包括垂直距离和水平位置两个方面，杭老师为我们整理讲解了颌位关系记录中的三个重要位置：
牙尖交错位（正中??位）：是下颌骨相对上颌骨或颅骨的位置,它是以牙尖交错??为前提，并随牙尖交错位的变化而变化的下颌位置。
后退接触位（正中关系位）：从牙尖交错位开始，下颌还可以后下移动少许（1mm左右），此时，后牙牙尖斜面部分接触、前牙不接触，髁突位于其在下颌窝内的最后位置，下颌这个位置称为后退接触位，是下颌的生理性最后位，只有8%的人群牙尖交错位与后退接触位重合。
下颌姿势位（息止颌位）：当头直立位，口腔在不咀嚼、不吞咽、不说话的时候，下颌处于休息状态，上下颌牙弓自然分开，从后向前保持着一个楔形间隙，称为息止颌间隙，也称为自由间隙，约1-3mm，此时下颌所处的位置，称为下颌姿势位。
在全口义齿的颌位关系中，后退接触位即关节位，下颌姿势位即肌肉位，牙尖交错位即牙位。在牙列缺失时，可以通过下颌后退位和下颌姿势位的关系来确定全口义齿的颌位，即以息止颌位的垂直距离减去1-3mm作为正中关系位的垂直距离。杭老师也为我们详细讲解了息止颌位、面部测量等确认垂直颌位关系的方法。
实际上，我们通过息止颌位法建立的是正中关系加垂直关系，并不是理想的牙尖交错位。如果想建立牙尖交错位，我们应该寻找患者习惯性闭合道，常用的方法包括1）习惯性开闭口动作：让患者鼻耳平面与水平面平行，30mm开口度，3次弱力咬合/秒；2）后牙治疗板、治疗性义齿。
全口义齿的??型选择
如果全口义齿采用传统解剖式人工牙，容易因为咀嚼的侧向力过大而造成脱位和压痛，尖窝锁结的咬合形式缺乏宽容度，为此提出了平衡??的概念。平衡??是全口义齿咬合的理论基础，是指下颌在正中合及前伸、侧方运动时，上下颌相关的牙齿都能同时接触的一种咬合关系，是全口义齿与天然牙列咬合形式的主要区别。但是为了达到平衡??，调??的理论过于复杂，不易初学者掌握。针对牙槽嵴低平患者抵抗水平向力的能力差的特点，全口义齿修复理论发展出数种不同的??型，统称改良??型。共同特点是通过改变全口义齿人工后牙的??面形态、牙尖斜度、上下后牙咬合接触方式，以减少咬合接触的水平向作用分力，从而改善义齿的稳定性。根据其特点，主要有舌侧基中??、长正中??、平面??和线性??等。其中舌侧集中??是目前除了解剖式平衡??外临床应用最广泛的改良??型。
最后非常感谢杭老师在有限的时间内为我们着重讲解了全口义齿修复中最常见的三个问题及修复要点，当然也欢迎各位牙医们在文末留言交流，共同探讨全口义齿修复之道。
END
*本文为史克牙e汇委托丁香园约稿内容，作者周麒，转载请注明出处。仅供行业专业人士参考及交流，不代表本账号赞同其观点，也不代表对文中涉及到的药理或实验操作过程做过验证，不视为医疗意见或建议。本账号不对上述摘录的完整性、准确性和真实性负责。
封面图及部分图片来源：站酷海洛
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