笑容是人们表达喜悦、交流情感的一种重要语言，和谐迷人的的笑容可以有效地提升个人的社交形象，给别人留下深刻美好的印象。露龈笑是常见的一种口腔美学缺陷，微笑时过多牙龈的暴露使患者羞于展示笑容，导致露龈笑的多种解剖基础也会对患者的口腔功能产生一定程度的影响。本文将对露龈笑的病因和治疗方法进行概述，以增进对露龈笑的理解。
一.露龈笑的定义
Tjan等根据微笑时上前牙牙冠和牙龈暴露情况将笑线分为三类:微笑时，露出少于75%的上前牙牙冠,称为低位笑线；露出75%至%的上前牙牙冠,称为中位笑线;若露出全部上前牙牙冠和部分牙龈,则称为高位笑线。大部分学者认为，微笑时牙龈暴露量小于2mm属于正常，超过2mm时可诊断为露龈笑，而3mm及以上的牙龈暴露量将使微笑的魅力明显降低。
图1露龈笑（图片来源于网络）二.露龈笑的病因
1.上颌骨发育异常上颌骨垂直向过度发育(verticalmaxillaryexcessVME)，使得上唇相对过短，可造成露龈笑。此外上颌前突、上牙槽过长的骨性II类错牙合畸形,由于口唇闭合困难，同时覆??、覆盖过大，使微笑时暴露的牙龈增多，与露龈笑的发生密切相关。2.上唇提肌功能亢进上唇提肌包括提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌。微笑时上唇提肌收缩亢进，使上唇上提幅度过大,或是上唇提肌肌纤维与口轮匝肌融合部位过度向下延伸接近唇缘处,肌纤维收缩提起上唇的同时使口轮匝肌收缩变窄,唇缘的上移幅度过大,均可使微笑时牙龈的暴露量过多，产生露龈笑。3.上前牙临床牙冠短上前牙临床牙冠短可使微笑时暴露更多的牙龈，产生露龈笑。牙齿临床牙冠短常由牙齿的延迟性被动萌出(alteredpassiveeruption，APE)造成。正常情况下牙龈缘随着牙齿的萌出逐渐根向退缩,至青春后期,龈缘退至釉牙骨质界（cementoenameljunction,CEJ）的冠方1mm处。厚龈生物型并发牙龈纤维性变、龋损、外伤等均可影响牙龈的正常退缩，使临床牙冠变短。根据膜龈联合和牙槽嵴顶的位置关系可将APE分为两型,1型为膜龈联合位于牙槽嵴顶的根方，龈缘至膜龈联合的角化龈过多;2型为膜龈联合位于CEJ水平，龈缘至膜龈联合的角化龈正常。根据牙槽嵴顶相对于CEJ的位置关系，1和2型又可分为A和B亚型。在A亚型中,牙槽嵴顶与CEJ的距离为1.5~2mm，生物学宽度正常;在B亚型中,牙槽嵴顶接近或位于CEJ，生物学宽度不足。4.年龄青少年在微笑时会暴露更多的牙龈,随着年龄增长,皮肤弹性减小,口周软组织下垂,微笑时牙龈显露减少。露龈笑症状会随着年龄增长而缓解,甚至消失。5.性别露龈笑在女性群体中更为普遍，女性露龈笑的发生率约为男性的2倍。
三.露龈笑的治疗方法
1.正畸治疗
对于由轻中度颌骨垂直向和矢状向发育异常导致的露龈笑，内收或压低上前牙可取得较好的效果。传统方法有J钩高位牵引、多用途弓等，可引起前牙唇倾、磨牙升高等不良后果,且依赖于患者的配合度，患者的舒适度欠佳。微种植钉支抗提高了舒适度且不依赖于患者的配合。将微种植钉植入上颌骨内作为支抗,对上前牙施以根向牵引力。牙齿被压低时,牙颈部的牙槽嵴纤维也受到根向力而压迫牙槽嵴顶，使其发生生理性骨吸收,牙龈随之根向退缩,代偿了牙齿被压低的距离使临床牙冠不变，同时减少微笑时的牙龈暴露量。但微种植钉支抗压低上前牙的作用有限,严重VME患者需联合正颌手术进行治疗。
图2微种植钉支抗压低上前牙(图片摘自参考文献[7])2.正畸正颌联合治疗
对于重度上颌骨发育异常患者，通过单纯正畸手术或其他代偿治疗无法改善露龈笑时，需要进行正颌正畸联合治疗。LefortⅠ型截骨术可用于治疗上颌垂直向发育过度所导致的露龈笑；对于矢状向发育过度需要后退上颌前部牙-骨段的患者可行上颌前部骨切开术;垂直向和矢状向均发育过度的患者，轻度垂直向发育过度患者可在上颌前部骨切开术中上移上颌前部牙-骨段进行矫正;重度垂直向发育过度则需要同时行lefortⅠ型截骨术。图3LefortⅠ型截骨术骨切开线(图片来源于网络)3.唇部重定位术
对于上唇提肌功能亢进或轻度的VME所导致的露龈笑，可以使用唇部重定位术来进行治疗。传统唇部重定位术通过切除上颌前部部分粘膜，缩短口腔前庭，从而限制上唇提肌在微笑时对上唇的牵拉作用，避免过多的牙龈暴露。粘膜的去除量应为牙龈暴露量的两倍。改良唇部重定位术在去除粘膜的同时，行上唇提肌切断术，并强调唇系带的保存。改良唇部重定位术可获得更稳定的美学效果，降低术后复发率，但创伤更大。
图4-图7示传统唇部重定位术：图4设计切口
图5切除粘膜组织
图6确定中线
图7对位缝合
图8术前
图9术后四年
图8图9患者术前术后微笑照对比，其露龈笑得到明显改善，且效果稳定。图4-图9（摘自参考文献[10]）4.临床牙冠延长术:
临床牙冠短的患者，可行冠延长术重建骨与软组织之间的良好关系,延长临床牙冠。对于不同类型的APE，可单纯行牙龈切除术或联合骨切除术及根向复位瓣术。1A型的治疗以牙龈切除为主，使龈缘至牙槽嵴顶的距离为3mm即可，如果牙龈组织太厚,还需对牙龈形态进行修整。对于1B型,角化龈充足而生物学宽度不足，需行牙龈切除术调整龈缘至理想位置,并翻瓣行骨切除及骨成形后将瓣复位至釉牙骨质界缝合。在2型A亚型的治疗过程中为保留角化龈，做沟内切口翻瓣后将瓣根向复位至理想的位置。2B型需行骨切除及骨成形术获得足够生物学宽度，并行根向复位瓣术。
图B型APE患者行牙龈切除术联合骨切除术及根向复位瓣术（a.外斜切口行牙龈切除术；b.翻起全厚瓣暴露唇侧骨板；c.骨去除及骨成形；d.修整后的唇侧骨板；c.根向复位瓣术；d.系带切除术修整过低系带）图11术前（a,b）及术后(c,d)对比,患者露龈笑明显改善，术后美学效果良好。（图10-图11摘自参考文献[12]）5.肉*素A近年来,微创理念逐渐受到临床